1、1 呼吸系统危重症的治疗呼吸系统危重症的治疗 2 呼吸衰竭呼吸衰竭 3 呼吸衰竭 Respiratory failure 呼吸衰竭是由多种疾病引起通气和/或换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留，而产生的一系列病理生理改变的综合征 规定在海平面大气压，休息状况下，呼吸室内空气时，PaO26.65kPa（50mmHg），作为呼吸衰竭的血气诊断标准 分型 I型：PaO2下降而PaCO2正常或降低，换气功能障碍。多为急性呼吸衰竭 II型：PaO2下降同时伴有PaCO2升高，通气功能障碍。多为慢性呼吸衰竭 III型：肺不张性呼吸衰竭/围手术期呼吸衰竭，肺下垂部位的肺泡塌陷，AHRF IV型：低灌注状态所
2、致呼吸衰竭 4 分型 急性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭 慢性呼吸衰竭急性发作 5 6 治疗原则 积极治疗原发疾病，尽快消除诱发因素 合理氧疗 改善通气功能 控制呼吸道感染 治疗并发症 7 氧气疗法 最低的氧浓度维持基本的动脉氧分压和氧饱和度（PaO260mmHg,SpO290%）给氧途径 可采用鼻塞法，鼻导管法，面罩法等。对重危病人常规给氧无效时，可考虑气管插管或气管切开行机械通气给氧 8 改善通气 清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅 缓解支气管痉挛 使用呼吸兴奋剂 机械通气 9 保持呼吸道通畅，加强痰液引流 水化 祛痰药物 物理疗法：翻身、拍背、刺激咳嗽排痰，方法简单、疗效显著 鼻导管吸痰 雾化治疗
3、 纤支镜吸痰 气管插管或气管切开 10 解除支气管痉挛 肾上腺皮质激素 茶碱 2受体激动剂 抗胆碱药物 11 呼吸兴奋剂的应用 无机械通气条件时考虑使用 吗乙苯吡酮（多沙普仑Doxapram）直接刺激颈动脉化学感受器，反射性兴奋呼吸中枢，增加通气。呼吸中枢兴奋作用强，对其他中枢神经兴奋作用较小，安全范围大。改善通气效果优于其他药物。用法：140mg/次以5%葡萄糖液稀释后静脉滴注。每分钟22.8mg，副作用有恶心、呕吐、烦躁，心动过速、心律不齐和血压升高 12 气管插管、气管切开与机械通气 适应证：1）呼吸衰竭经常规治疗无效，PaO2及PaCO2继续恶化。2）不能自主清除呼吸道分泌物、胃内返流
4、物或出血，随时有误吸危险者；3）下呼吸道分泌物滞留，需反复吸引者；4）出现肺性脑病。气管插管 病情危急，估计短期内病情可缓解者。气管切开 如病情短期内不能恢复，估计气管内插管留置时间长，则行气管切开术为宜。机械通气 气管插管和气管切开病人均可进行机械通气，以改善缺氧和二氧化碳潴留。13 机械通气 无创通气：COPD、其他疾病呼吸衰竭 pH7.25 有创通气：pH=70%）吸入 治疗非呼吸系统的异常和并发症 消化道：急性胃黏膜损伤、肠道菌群保护 内环境稳定 营养支持 晶体与胶体 血管活性药物 镇静与镇痛 抗凝治疗 27 28 重症哮喘 定义 常规治疗无效的哮喘 严重影响气体交换的哮喘 29 30
5、 哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级 临床特点 轻度 中度 重度重度 危重危重 气短 步行、上楼时 稍事活动 休息时 体位 可平卧 喜坐位 端坐呼吸 讲话方式 连续成句 单词 单字 不能讲话 精神状态 可有焦虑，尚安静 时有焦虑或烦燥 常有焦虑、烦躁 嗜睡或意识模糊 出汗 无 有 大汗淋漓 呼吸频率 轻度增加 增加 常30次/min 辅助呼吸肌活动 及三凹征 常无 可有 常有 胸腹矛盾运动 哮鸣音 散在，呼吸末期 响亮、弥漫 响亮、弥漫 减弱、乃至无 脉率（次/min）100 100120 120 脉率变慢或不规则 奇脉 无，10 mmHg 可有，1025 mmH
6、g 常有，25 mmHg 无，提示呼吸肌疲劳 使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 h PaO2(吸空气,mmHg)正常 60 60 PaCO2(mmHg)45 45 45 SaO2（吸空气,%）95 9195 90 pH 降低 31 判断时特别注意 患者的言语患者的言语 患者的意识状态患者的意识状态 哮鸣音和沉默胸哮鸣音和沉默胸 PaCO2 32 呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出呈前弓位，端坐呼吸、大汗淋漓、焦虑不安、只能说出 单个字单个字 呼吸频率呼吸频率30次次/分，心率分，心率120次次/分，有明显的“三凹分，
7、有明显的“三凹 征”，两肺哮鸣音响亮征”，两肺哮鸣音响亮 常有常有“肺性奇脉（“肺性奇脉（puls paradoxus pulmonale)”常规应用常规应用 2受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症受体激动剂和茶碱等支气管舒张剂后喘息症 状不缓解，状不缓解，PEF预计值的预计值的50；吸空气时吸空气时动脉血气分析动脉血气分析结果：结果：PaO245 mmHg,SaO290%重度哮喘发作的诊断依据重度哮喘发作的诊断依据 33 致敏原或其他致喘因素持续存在致敏原或其他致喘因素持续存在 呼吸道感染未能控制呼吸道感染未能控制 因脱水，痰液粘稠，阻塞气道因脱水，痰液粘稠，阻塞气道 对对 2 2受体激动
8、剂“失敏”或气道反应性反跳性增高受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高 情绪过度紧张情绪过度紧张 糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快糖皮质激素依耐型哮喘病人突然停用激素或减量过快 严重并发症或伴发症严重并发症或伴发症 重症哮喘的常见诱因重症哮喘的常见诱因 34 重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较重度哮喘发作病人与正常人进出水量的比较 来源来源 进入水量进入水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人 来源来源 排出水量排出水量(ml)(ml)正常人正常人 哮喘病人哮喘病人 饮水饮水 1200 400 尿尿 1000 300 食物中水食物中水 1000 250 粪粪 50
9、0 100 内生氧化水内生氧化水 300 50 呼出气呼出气 500 1300 汗液汗液 500 1000 合计合计 2500 700 2500 2700 氧疗氧疗 建立静脉通道，纠正脱水建立静脉通道，纠正脱水 一般每日输液一般每日输液2000ml2000ml左右左右 35 以压缩空气或氧气为动力的雾化溶液吸入 沙丁胺醇510mg，吸入，34次/d 皮下或静脉用药 经呼吸机的进气管道的侧管雾化吸入 MDI储雾罐（spacer)2 受体激动剂受体激动剂 36 负荷剂量：负荷剂量：4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 维持剂量：维持剂量：以每小时以每小时0.5-0.8mg/kg的速率静滴的速
10、率静滴 注意事项：注意事项：1.1.老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用老人、幼儿，心、肝、肾功能障碍，及甲亢病人慎用 2.2.甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率甲氰咪呱、大环内酯类和氟喹诺酮类药物等对其清除率的影响的影响 3.3.茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与茶碱与糖皮质激素合用有协同作用，但茶碱与 2 2受体激受体激动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害动剂联用时可能增加心律失常和对心肌的损害 氨茶碱氨茶碱 37 短期治疗短期治疗 炎症加重时炎症加重时 治疗时限治疗时限(10天天)：可以突然停药，不需减撤药：可以突然停药，不需减撤药 使用剂量使用剂量1m
11、g/kg/d（甲强龙（甲强龙40160mg）1天一次早晨时使用天一次早晨时使用 如果并发感染：可同时结合抗菌治疗如果并发感染：可同时结合抗菌治疗/抗病毒治疗抗病毒治疗 使用原则：使用原则：1、早期早期 2、足量足量 3、静脉给药静脉给药 4、短程、短程 制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选制剂选择：甲强龙和琥珀酸氢考首选 糖皮质激素糖皮质激素 纠正酸碱平衡纠正酸碱平衡 控制感染控制感染 重度哮喘发作易于并发感染的原因：重度哮喘发作易于并发感染的原因：1.1.气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅 2.2.糖皮质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力糖皮
12、质激素的大量使用，抑制了机体的免疫力 3.3.氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用 抗菌药物的选择原则：抗菌药物的选择原则：1.1.静脉给药静脉给药 2.2.先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏先根据经验选用广谱抗生素，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案试验结果和所用药物的临床疗效调整方案 3.3.注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用 38 39 诊断：诊断：1.重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现胸重度哮喘发作病人虽经积极治疗但临床症状无改善，出现
13、胸骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者骨后疼痛，呼吸困难紫绀加重，甚至出现休克征象者 2.头颈部出现皮下气肿头颈部出现皮下气肿 3.坐位或左侧卧位胸骨左缘第坐位或左侧卧位胸骨左缘第36肋间出现肋间出现Hamman征者征者 治疗：治疗：1.1.自发性气胸自发性气胸 2.2.纵隔气肿纵隔气肿 3.3.迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样”效应迅速解除支气管痉挛，减轻细支气管的“活瓣样”效应 气胸和纵隔气肿气胸和纵隔气肿 40 诊断诊断 重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀重度发作的哮喘病人，脱水明显、痰液粘稠，虽经积极治疗但气急、紫绀逐渐加重，两肺哮鸣音
14、减低、甚至消失者应疑及本征。逐渐加重，两肺哮鸣音减低、甚至消失者应疑及本征。治疗治疗 1.纠正脱水，稀释痰液纠正脱水，稀释痰液 2.2受体激动剂受体激动剂 3.拍打背部拍打背部 4.尽早应用足量糖皮质激素，以减少气尽早应用足量糖皮质激素，以减少气 道粘痰分泌量道粘痰分泌量 5.静脉应用有效的抗生素控制气道感染静脉应用有效的抗生素控制气道感染 6.已建立人工气道的病人应作好气道的已建立人工气道的病人应作好气道的 湿化湿化 7.行支气管肺泡灌洗术（行支气管肺泡灌洗术（BAL）粘液痰栓阻塞气道粘液痰栓阻塞气道 41 严重意识障碍、昏迷、大小便失禁严重意识障碍、昏迷、大小便失禁 心跳呼吸停止心跳呼吸停
15、止 哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征哮鸣音减低或消失，但呼吸困难加重，出现三凹征（排除气胸所致）（排除气胸所致）PaO2 50 mmHg，pH 7.20 重症哮喘机械通气的适应证重症哮喘机械通气的适应证 42 重症哮喘的重症哮喘的病死率病死率为：为：9%38%合并呼吸衰竭时合并呼吸衰竭时 病死率为：病死率为：38 及时合理应用机械通气后致死率：及时合理应用机械通气后致死率：017%一组一组145例经机械通气治疗后病死率：例经机械通气治疗后病死率：16.5%1年后：年后：10.1%3年病死率：年病死率：14.6%6年病死率：年病死率：22.6%重症哮喘发作的预后重症哮喘发作的预后 4
16、3 降低重症哮喘死亡率的关键环节 建立高危患者的档案建立高危患者的档案 建立规范化处理流程建立规范化处理流程 建立长期随访和预防性治疗建立长期随访和预防性治疗 44 使用方法：使用方法：1.盐酸肾上腺素盐酸肾上腺素1mg加入加入5001000ml葡萄糖液内静脉滴注，葡萄糖液内静脉滴注，每日每日12次次 2.异丙肾上腺素异丙肾上腺素12mg加入加入500ml液体静滴。液体静滴。注意事项：注意事项：1.滴速滴速1530滴滴/min,密切观察心率、心律与血压密切观察心率、心律与血压 2.严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用严重缺氧、心律失常及器质性心脏病、甲亢患者忌用 3.以上两药不宜同时应用以上两药不宜同时应用 4.忌与碱性药物配伍忌与碱性药物配伍 适应证：适应证：年龄年龄50岁，无心血管疾病的患者。岁，无心血管疾病的患者。非常规治疗方法非常规治疗方法 1.1.肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注肾上腺素或异丙肾上腺素静脉滴注 45 作用机理：作用机理：1.与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛与钙离子竞争，使细胞内钙离子浓度下降，导致气道平滑肌松弛 2.减少乙酰胆碱