1、严重肝病的支持疗法严重肝病的支持疗法 研究进展研究进展 第三军医大学西南医院第三军医大学西南医院 感染病专科分院感染病专科分院 全军感染病研究所全军感染病研究所 王宇明王宇明 概概 述述 肝衰竭氮摄入问题肝衰竭氮摄入问题 脂肪乳剂使用问题脂肪乳剂使用问题 肝硬化的营养学肝硬化的营养学 BCAABCAA疗法的评价和选择疗法的评价和选择 寝前小餐（寝前小餐（LESLES）的研究）的研究 肝病治疗中的营养管理肝病治疗中的营养管理 易善复对严重肝病的支持作用易善复对严重肝病的支持作用 水电酸碱失衡的防治水电酸碱失衡的防治 总结总结 内内 容容 概概 述述 营养疗法营养疗法总论总论 表表8 急性肝衰竭患
2、者的存活率急性肝衰竭患者的存活率 系列系列 例数例数 时间时间（年）（年）内科治疗内科治疗存活存活 OLT后存后存活活 未行未行OLT死亡死亡 匹兹堡匹兹堡 177 1983 1995 14%49%37%ALFSG 201 1998 2000 36%29%35%ALFSG（Acute Liver Failure Study Group）：急性肝衰竭研究小组（美国）：急性肝衰竭研究小组（美国）Stockmann HBAC,et al.Eur J Gastroenterol Hepatol,2002,14:195 营养疗法营养疗法总论总论 严重肝病的范围严重肝病的范围 急性肝衰竭急性肝衰竭 亚急性
3、肝衰竭亚急性肝衰竭 慢性肝衰竭慢性肝衰竭 严重肝炎（严重肝炎（severe hepatitissevere hepatitis）失代偿性肝硬化失代偿性肝硬化 营养疗法营养疗法总论总论 导致营养不良的高危人群导致营养不良的高危人群 体重严重丧失体重严重丧失：低于理想体重低于理想体重10%10%，6 6个月内个月内体重改变体重改变10%10%高代谢状态高代谢状态：高热、甲亢、大面积烧伤、败血高热、甲亢、大面积烧伤、败血症、外科大手术骨折及恶性肿瘤等症、外科大手术骨折及恶性肿瘤等 营养素丢失增加营养素丢失增加：肠瘘、开放性创伤、烧伤、肠瘘、开放性创伤、烧伤、慢性失血、溃疡渗血、腹泻及呕吐等慢性失血、
4、溃疡渗血、腹泻及呕吐等 慢性疾病慢性疾病：糖尿病、心脑血管疾病、糖尿病、心脑血管疾病、慢性肝炎慢性肝炎、慢性肾炎、风湿病、长期昏迷及精神病等慢性肾炎、风湿病、长期昏迷及精神病等 胃肠道疾患胃肠道疾患：吸收不良、短肠综合征、严重呕吐：吸收不良、短肠综合征、严重呕吐腹泻、胃肠道瘘、胃或肠切除及胰腺炎等腹泻、胃肠道瘘、胃或肠切除及胰腺炎等 某些药物及治疗手段某些药物及治疗手段：如化疗等：如化疗等 营养疗法营养疗法总论总论 蛋白质蛋白质脂质脂质碳水化合物碳水化合物矿物质矿物质水水6 56 5 k gk g 男 性男 性 40kgkg（61.1%61.1%）11kgkg（17%17%）9kgkg（13.
5、8%13.8%）4kgkg（6 6.1%1%）1kgkg（1.5%1.5%）严重肝病营养管理的严重肝病营养管理的重要性重要性 我国肝衰竭大部分发生在我国肝衰竭大部分发生在慢性肝病慢性肝病基基础上础上，主要有慢乙肝主要有慢乙肝、酒精肝等酒精肝等，肝肝硬化或肝纤维化常见硬化或肝纤维化常见，其肝衰竭发复其肝衰竭发复发生发生，病程长病程长，营养不足问题突出营养不足问题突出 由于多器官衰竭由于多器官衰竭(MOF)(MOF)，内环境严重内环境严重紊乱紊乱 营养不足又反过来影响营养不足又反过来影响肝再生肝再生 营养疗法营养疗法总论总论 不同肝硬化阶段的蛋白合成指数比较不同肝硬化阶段的蛋白合成指数比较 Roo
6、ngpisuthipong C,et al.Nutrition,2001,17:761-765.营养疗法营养疗法总论总论 男女肝硬化患者严重肌团及脂肪缺失的比较男女肝硬化患者严重肌团及脂肪缺失的比较 白柱：中臂围白柱：中臂围 灰柱：三头肌皮褶厚度灰柱：三头肌皮褶厚度 Alberino F,et al.Nutrition,2001,17:445-450.营养疗法营养疗法总论总论 Fig.The role of primary malnutrition and secondary malnutrition 营养疗法营养疗法总论总论 肝衰竭氮摄入问题肝衰竭氮摄入问题 氮摄入氮摄入 肝病的蛋白质代谢肝
7、病的蛋白质代谢 氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常 BCAA/AAABCAA/AAA下降下降 其它氨基酸，如蛋氨酸、色氨酸、谷其它氨基酸，如蛋氨酸、色氨酸、谷氨酰胺、丙氨酸等多有上升氨酰胺、丙氨酸等多有上升 BCAA/AAABCAA/AAA的克分子比在正常人为的克分子比在正常人为3.03.53.03.5，急性病毒性肝炎为，急性病毒性肝炎为2.32.3，肝，肝昏迷时为昏迷时为1.01.0以下以下 氮摄入氮摄入 肝病的蛋白质代谢：低白蛋白血症肝病的蛋白质代谢：低白蛋白血症 肝脏是合成肝脏是合成AlbAlb的惟一场所，每日合的惟一场所，每日合成约成约10g10g，体内总量约，体内总量约500g500g，半
8、衰期，半衰期为为2020日左右日左右 肝病早期肝病早期AlbAlb改变改变 -急性肝病：急性肝病：AlbAlb正常或略有下降正常或略有下降 -慢性肝病：慢性肝病：AlbAlb下降与肝病严重程度平下降与肝病严重程度平行行 氮摄入氮摄入 肝病的蛋白质代谢：低白蛋白血症肝病的蛋白质代谢：低白蛋白血症 后果后果 腹水形成腹水形成 诱发肝肾综合征诱发肝肾综合征 影响机体对创伤的修复能力影响机体对创伤的修复能力 氮摄入氮摄入 肝衰竭氮摄入问题肝衰竭氮摄入问题 剧症肝炎剧症肝炎与慢性肝功能衰竭不同与慢性肝功能衰竭不同，常见常见血清氨基酸显著增高血清氨基酸显著增高 肝衰竭时常见尿素循环障碍肝衰竭时常见尿素循环
9、障碍，输入大量输入大量氨基酸液可致血氨增高氨基酸液可致血氨增高，加重肝性脑病加重肝性脑病 TB:DB（反映肝细胞功能反映肝细胞功能）及及BUN（反反映尿素循环映尿素循环）出现低值时氮质负荷宜加出现低值时氮质负荷宜加以控制以控制 氮摄入氮摄入 脂肪乳剂使用问题脂肪乳剂使用问题 脂肪乳剂脂肪乳剂 脂肪乳剂使用问题脂肪乳剂使用问题：支持意见支持意见 Forbes等认为等认为FHF患者使用脂肪乳剂是安患者使用脂肪乳剂是安全的全的 将将LCT与与MCT-LCT用于进展期慢性肝衰用于进展期慢性肝衰竭患者竭患者，结果提示结果提示慢性肝衰竭慢性肝衰竭患者使用脂患者使用脂肪乳剂也是安全的肪乳剂也是安全的 已证明
10、伴有或不伴有肝衰竭的已证明伴有或不伴有肝衰竭的脓毒症脓毒症患者患者可有效代谢脂肪乳剂可有效代谢脂肪乳剂 脂肪乳剂脂肪乳剂 脂肪乳剂使用问题：脂肪乳剂使用问题：反对反对意见意见 肝衰竭时肉毒硷活性降低肝衰竭时肉毒硷活性降低，难以完难以完成成LCT摄取转化摄取转化 MCT毒性较强毒性较强，不能单独使用不能单独使用 FHF时时Kupffer细胞功能障碍细胞功能障碍，处理处理脂肪乳剂能力降低脂肪乳剂能力降低 提出此类制剂使用提出此类制剂使用应列为禁忌应列为禁忌 脂肪乳剂脂肪乳剂 脂肪乳剂的使用禁忌证脂肪乳剂的使用禁忌证 严重酸中毒、低渗性脱水、低血钾、水过多严重酸中毒、低渗性脱水、低血钾、水过多 肾功
11、能衰竭肾功能衰竭 凝血功能严重障碍凝血功能严重障碍 酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷 肝内胆汁淤积肝内胆汁淤积 冠心病和急性心肌梗死冠心病和急性心肌梗死 脂质代谢障碍脂质代谢障碍 肝肾功能不全肝肾功能不全 急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 脂肪乳剂脂肪乳剂 图图 我科我科1515例重型肝炎患者输注力保肪宁甘油三酯变化例重型肝炎患者输注力保肪宁甘油三酯变化 051015202530输前输后即刻输后2h输后8h时间(h)浓度(mmol/L)123456789101112131415脂肪乳剂脂肪乳剂 0123456789输前输后即刻输后2h输后8h时间(h)浓
12、度(mmol/L)12345678910图图 我科我科1010例非肝病患者输注力保肪宁甘油三酯变化例非肝病患者输注力保肪宁甘油三酯变化 脂肪乳剂脂肪乳剂 脂肪乳剂使用频度问题脂肪乳剂使用频度问题 WilfredWilfred建议在肝衰竭患者输注建议在肝衰竭患者输注20%20%脂肪脂肪乳剂乳剂500ml500ml，2/2/周，既可减少并发症，又周，既可减少并发症，又不会有损肝功能不会有损肝功能 我科：脂肪乳剂我科：脂肪乳剂250ml250ml，2/2/周，更为安全周，更为安全 输注不宜过快输注不宜过快 脂肪乳剂脂肪乳剂 肝硬化的营养学肝硬化的营养学 肝硬化营养学肝硬化营养学 Arakawa.Y,
13、et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47 碳水化合物代谢障碍碳水化合物代谢障碍 糖原贮存障碍糖原贮存障碍 胰岛素耐受增加胰岛素耐受增加 肝性糖尿病肝性糖尿病 糖原生成障碍糖原生成障碍 代谢增加代谢增加 蛋白代谢障碍蛋白代谢障碍 低白蛋白血症低白蛋白血症 渗透压降低渗透压降低 物质转运障碍物质转运障碍 伤口痊愈延迟伤口痊愈延迟 凝血因子减少凝血因子减少 出血倾向出血倾向 氨基酸代谢障碍氨基酸代谢障碍 肝性脑病肝性脑病 脂肪代谢障碍脂肪代谢障碍 脂肪吸收障碍脂肪吸收障碍 多价不饱和脂肪酸浓度减低多价不饱和脂肪酸浓度减低 低胆固醇血症低胆固醇血症 血清血清LDL浓度增加浓度增加
14、脂溶性维生素贮存减低脂溶性维生素贮存减低 脂溶性维生素运输障碍脂溶性维生素运输障碍 维生素维生素A、D、E及及K减低减低 水贮留水贮留 有效循环血浆容量降低有效循环血浆容量降低 肾小球滤过率（肾小球滤过率（GFR）降低）降低 Na 重吸收增加重吸收增加 5-HT增加及增加及ADH分解减少分解减少 缓激肽缓激肽-肾素系统活性降低肾素系统活性降低 雌激素灭活减少雌激素灭活减少 肝硬化肝硬化 图图1 1 肝硬化的营养学背景肝硬化的营养学背景 Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47 肝硬化营养学肝硬化营养学 图图2 肝病患者的肝病患者的AAA水平比较水平比较
15、Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47 肝硬化营养学肝硬化营养学 图图3 肝病患者的肝病患者的BCAA水平比较水平比较 Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47 肝硬化的营养学肝硬化的营养学 图图4 肝病患者的肝病患者的BCAA/AAA克分子克分子 浓度比较（浓度比较（Fishers ration）Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47 肝硬化营养学肝硬化营养学 图图5 5 血中氨基酸动力学变化血中氨基酸动力学变化 Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.
16、2004,30S:S47 肝硬化的营养学肝硬化的营养学 图图6 肝硬化患者血肝硬化患者血BCAA降低的原因降低的原因 糖作为能源糖作为能源 的贮备减少的贮备减少 BCAA消耗增加消耗增加 因能源替换所致因能源替换所致 能源生成（能源生成（ATP）减少）减少 碳水化合物代碳水化合物代 谢障碍（外周谢障碍（外周 胰岛素抵抗）胰岛素抵抗）肌肉中氨的处理和代谢肌肉中氨的处理和代谢 肌肉中含有众多肌肉中含有众多 BCAA代谢酶代谢酶 高氨血症高氨血症 高胰岛素血症高胰岛素血症 BCAA摄入肌肉增多摄入肌肉增多 Arakawa.Y,et al.Hepatol.Res.2004,30S:S47 肝硬化营养学肝硬化营养学 图图7 7 肝硬化及其相关代谢性疾病患者肝硬化及其相关代谢性疾病患者 的糖原代谢障碍发生机制的糖原代谢障碍发生机制 肝实质细胞数减少肝实质细胞数减少 两餐之间糖耗量减少两餐之间糖耗量减少 糖原合成减少糖原合成减少 餐间进一步增加血糖浓度餐间进一步增加血糖浓度 快相能量贮备快相能量贮备 脂肪动员脂肪动员 血游离脂肪酸及酮体浓度增加血游离脂肪酸及酮体浓度增加 胰腺胰岛素分泌增加胰腺胰岛素