1、 急性意识障碍 武汉大学人民医院武汉大学人民医院 急诊科急诊科 李玲莉李玲莉 昏 迷 概念概念 昏迷昏迷(coma)是最严重是最严重 的意识障碍的意识障碍 表现为意识完全丧失，对外界刺激表现为意识完全丧失，对外界刺激无意识反应，随意运动消失，生理无意识反应，随意运动消失，生理反射减弱或消失，出现病理反射反射减弱或消失，出现病理反射 昏迷是病情危重的信号昏迷是病情危重的信号 意识障碍的定义意识障碍的定义 意识意识是指机体对自身和周围环境的感知是指机体对自身和周围环境的感知和理解的能力，并通过语言、躯体运动和理解的能力，并通过语言、躯体运动和行为等表达出来和行为等表达出来 意识包括意识包括 觉醒状
2、态：即意识水平，指与睡眠呈周期性觉醒状态：即意识水平，指与睡眠呈周期性交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激交替的清醒状态，有赖于脑干上行性网状激动系统的功能动系统的功能 意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情意识内容：指感知、记忆、思维、定向、情感、言语、行为反应等，属高级皮质活动感、言语、行为反应等，属高级皮质活动 意识障碍意识障碍是指上述能力的减退或消失是指上述能力的减退或消失 昏迷的病因及分类昏迷的病因及分类 （一）国内四川医学院于年提出的 颅内疾病颅内疾病 颅外疾病颅外疾病(全身性疾病全身性疾病）急性脑血管病急性脑血管病 颅内占位性病变颅内占位性病变 颅内感染颅内感染 脑外伤脑外伤
3、颅内压增高综合征颅内压增高综合征 癫痫癫痫 颅内疾病颅内疾病 代谢性脑病代谢性脑病 肝性脑病肝性脑病 肾性脑病肾性脑病 尿毒症尿毒症 肺性脑病肺性脑病 心脏脑病心脏脑病 心脏停搏、心肌梗死、严重心律心脏停搏、心肌梗死、严重心律失常失常 内分泌脑病内分泌脑病 酮症酸中毒、高渗性昏迷、低酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖血糖 颅外疾病颅外疾病(全身性疾病全身性疾病)颅外疾病颅外疾病(全身性疾病全身性疾病)急性感染性疾病急性感染性疾病 重症肺炎、伤寒、败血重症肺炎、伤寒、败血症、细菌性痢疾、流行性出血热症、细菌性痢疾、流行性出血热 外源性中毒外源性中毒 药物中毒、农药中毒、酒精药物中毒、农药中毒、酒精中
4、毒、中毒、CO中毒中毒 物理损害物理损害 中暑、低温、触电、高原缺氧中暑、低温、触电、高原缺氧 水电解质平衡紊乱水电解质平衡紊乱 稀释性低钠血症、低稀释性低钠血症、低氯血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒氯血症性碱中毒、低氯血症性酸中毒（二）Plum学派的分类 Plum等于1979年根据瞳孔改变、眼球运动、呼吸型式、运动功能等脑功能的床旁监测，从神经定位诊断的观点出发，将昏迷的病因归纳为 幕上肿块性病变 幕下肿块或破坏性病变 弥漫性病变 代谢性病因 该分类是应用最广的一种的分类方法（三）Adams的昏迷病因分类 Adams于1977年根据有无脑局灶症状、脑膜刺激症和CSF改变，将昏迷的病因分为 无局
5、灶症状和CSF变化 有脑膜刺激症、CSF血性或白细胞增多，常无局灶性症状；有局灶症状，伴或不伴CSF改变。此种分类能较客观地对昏迷的病因做出鉴别诊断，适宜于有一定临床经验的医生使用 发病机制发病机制 上行网状激上行网状激活系统活系统 （传入）传入）双侧大脑皮双侧大脑皮层层 （中枢整合（中枢整合机构）机构）临床表现临床表现 呼唤呼唤 压眶压眶 瞳孔对光反射瞳孔对光反射 嗜睡嗜睡 昏睡昏睡 深昏迷深昏迷 中昏迷中昏迷 浅昏迷浅昏迷 诊 断 诊断思路 是否为昏迷？昏迷的程度如何？引起昏迷的病因是什么？是颅内疾病还是全身疾病？若是前者，是颅内局限病变还是弥漫性病变？如系局限性病变，它是位于幕上还是幕下
6、？具体病因是什么？若是全身性疾病，具体病因是什么？病史采集的重要性和注意事项 病史是确定意识障碍原因的关键病史是确定意识障碍原因的关键 1、意识障碍的特点（1）发病的急缓（2）意识障碍的过程（3）注意意识障碍前或同时出现的伴随症状 2、既往健康情况 3、服药史 4、环境和现场特点 季节 冬季CO中毒；夏季中署 晨起发生的意识障碍病人CO中毒、服毒、脑卒中等 公共场所发现的病人多为急骤发病者，如EP、脑血管意外，阿一斯综合 外伤史及现场 病人周边的药瓶、未服完的药品、呕吐收集化验 快而准确的检查 应迅速确定有无意识障碍以及临床分级 意识状态意识状态 体温体温 增高增高提示有感染性疾患提示有感染性
7、疾患 过高过高则可能为中暑、脑干损害则可能为中暑、脑干损害 过低过低提示为休克、肾上腺皮质功能减提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量退、冻伤或镇静药过量 生命体征生命体征 生命体征生命体征 脉搏脉搏 不齐不齐可能为心脏病可能为心脏病 微弱无力微弱无力提示休克或内出血等提示休克或内出血等 过速过速可能为感染、心力衰竭、高热或甲可能为感染、心力衰竭、高热或甲亢危象亢危象 过缓过缓提示颅内压增高提示颅内压增高 生命体征生命体征 呼吸呼吸 深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸呼吸 浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安
8、浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭眠药中毒引起的呼吸衰竭 间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）呼吸）病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规病变损及延髓时，可以出现深浅及节律完全不规则的呼吸（共济失调性呼吸）则的呼吸（共济失调性呼吸）生命体征生命体征 血压血压 过高过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血出血 过低过低可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上可能为休克、糖尿病性昏迷、肾上腺皮质功能减退或深昏迷状态腺皮质功能减退或深昏迷状态 气气 味味 酒味为急性酒精中毒酒味为急性酒
9、精中毒 肝臭味示肝昏迷肝臭味示肝昏迷 苹果味提示糖尿病酮症酸中毒苹果味提示糖尿病酮症酸中毒 大蒜味为敌敌畏中毒大蒜味为敌敌畏中毒 尿臭味（氨味）提示尿毒症尿臭味（氨味）提示尿毒症 杏仁味提示氰化物、苦杏仁、木薯中毒杏仁味提示氰化物、苦杏仁、木薯中毒 皮肤粘膜皮肤粘膜 黄染可能是肝昏迷或药物中毒黄染可能是肝昏迷或药物中毒 紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒紫绀多为心肺疾患、亚硝酸盐中毒 苍白见于休克、贫血或低血糖苍白见于休克、贫血或低血糖 潮红为阿托品类药物中毒、高热潮红为阿托品类药物中毒、高热 樱桃红见于一氧化碳中毒樱桃红见于一氧化碳中毒 多汗提示有机磷中毒、甲亢危象或低血糖多汗提示有机磷中毒、甲
10、亢危象或低血糖 干燥见于糖尿病性昏迷、失水干燥见于糖尿病性昏迷、失水 淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎淤点提示败血症、脑膜炎、感染性心内膜炎 神经系统检查 眼球活动眼球活动 浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性浅昏迷时眼球可有水平或垂直的自发性游动游动 随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动随昏迷的加深，中脑受累时，眼球游动消失而固定于中央消失而固定于中央 昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示昏迷病人如尚有自发的眼球游动，提示脑干功能尚存在脑干功能尚存在 眼部征象眼部征象 瞳孔瞳孔 双侧散大，光反射存在双侧散大，光反射存在 中毒中毒(阿托品、氰化物、肉阿托品、氰化物、肉毒杆菌）毒杆菌）双侧缩小双
11、侧缩小 中毒中毒(吗啡类吗啡类、氯丙嗪氯丙嗪)针尖样针尖样(1 1mm)mm)桥脑被盖部出血桥脑被盖部出血 双侧不等大双侧不等大 脑疝形成脑疝形成 眼部征象眼部征象 眼底眼底 视乳头水肿视乳头水肿 颅内高压颅内高压 视网膜水肿，黄斑处有星芒状渗出物视网膜水肿，黄斑处有星芒状渗出物 尿毒症尿毒症 黄斑处有硬性状渗出物，眼底有小而圆形的出血灶黄斑处有硬性状渗出物，眼底有小而圆形的出血灶 糖尿病糖尿病 玻璃体下出血玻璃体下出血 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 视乳头水肿视乳头水肿 糖尿病增生性视网膜病糖尿病增生性视网膜病 正常眼底正常眼底 脑膜刺激征阳性脑膜刺激征阳性 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 脑
12、膜炎脑膜炎 神经系统局灶体神经系统局灶体征征（偏瘫）（偏瘫）脑血管病脑血管病 颅内占位性病变颅内占位性病变 颅内感染颅内感染 颅脑外伤颅脑外伤 辅助检查辅助检查 血常规血常规 白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱白细胞：白细胞增高者，应考虑感染、炎症、脱水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病水及其他应激情况。白细胞减少，要怀疑血液病或脾机能亢进或脾机能亢进 血红蛋白血红蛋白：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋：凡怀疑内出血、贫血者，应查血红蛋白白 血小板血小板 血小板计数低者，应考虑血液病的可能性血小板计数低者，应考虑血液病的可能性 怀疑为一氧化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验怀疑为一氧
13、化碳中毒者，应作一氧化碳定性试验 尿常规 尿糖和酮体尿糖和酮体 尿蛋白尿蛋白：大量并伴有红、白细胞，管型者，：大量并伴有红、白细胞，管型者，应考虑尿毒症的可能应考虑尿毒症的可能 尿三胆尿三胆 尿胆红质阳性，尿胆原大于尿胆红质阳性，尿胆原大于120者，提示有肝损害者，提示有肝损害 大便常规大便常规 镜检镜检 腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大腹泻或疑为中毒性痢疾者，应作大便镜检，必要时作肛查取大便标本便镜检，必要时作肛查取大便标本 潜血试验潜血试验 疑为黑便或有内出血可能者，疑为黑便或有内出血可能者，应作大便潜血试验应作大便潜血试验 神经系统检查 脑脊液：常规和生化及多种免疫学检查脑脊液：常规和生化
14、及多种免疫学检查 CT、MRI 其他有选择的检查 疑为糖尿病昏迷者疑为糖尿病昏迷者 应检查血糖、尿素氮、二氧应检查血糖、尿素氮、二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物化碳结合力以及血钾、钠、氯化物 疑为尿毒症者疑为尿毒症者 应检查血尿素氮，血肌酐应检查血尿素氮，血肌酐,二氧化二氧化碳结合力以及血钾、钠、氯化物碳结合力以及血钾、钠、氯化物 疑为肝昏迷者疑为肝昏迷者 应检查血氨和肝功能应检查血氨和肝功能 疑为肺性脑病者疑为肺性脑病者 应检查血液气体分析应检查血液气体分析 疑为心脏疾患者疑为心脏疾患者 应作心电图应作心电图 疑为有机磷中毒者疑为有机磷中毒者 应检查血胆碱脂酶活性应检查血胆碱脂酶活性 鉴别
15、诊断鉴别诊断 晕厥晕厥 休克休克 癔病癔病 植物状态植物状态 脑死亡脑死亡 脑死亡脑死亡（brain death)指全脑（包括大脑、小脑、脑干）功能指全脑（包括大脑、小脑、脑干）功能的不可逆丧失的不可逆丧失 现代医学观点认为一旦发生脑死亡即意现代医学观点认为一旦发生脑死亡即意味着生命的终止味着生命的终止 我国脑死亡标准我国脑死亡标准 先决条件 昏迷原因明确和排除一切逆性昏迷 临床诊断（必须同时具备的条件）深昏迷、脑干反射全部消失、无自主呼吸 确认证据（必须有一项阳性）EEG平直、TCD是脑死亡图形、体感诱发电 位P14以上波形消失 脑死亡观察时间 首次确诊后，观察12h无变化方可确诊 WHO脑
16、死亡标准脑死亡标准 对外界刺激无任何反射 无自主呼吸，必须依靠持续的人工机械通气 无反射活动 脑电图长时间静息 急诊处理 院前抢救院前抢救 体位体位 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 避免随意移动病人（外伤患者）避免随意移动病人（外伤患者）一旦发生心脏骤停或呼吸停止，立即进行一旦发生心脏骤停或呼吸停止，立即进行心脏复苏心脏复苏 入院后立即采取的措施入院后立即采取的措施 头颈部外伤者，保护颈椎头颈部外伤者，保护颈椎 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 必要时人工呼吸必要时人工呼吸 监测循环情况监测循环情况 病因治疗病因治疗 低血糖：静脉推注低血糖：静脉推注50%葡萄糖葡萄糖50ml 吗啡或酒精中毒：静脉推注纳络酮吗啡或酒精中毒：静脉推注纳络酮 颅内高压：静脉推注颅内高压：静脉推注20%甘露醇甘露醇125ml 颅内血肿：穿刺引流颅内血肿：穿刺引流 一氧化碳中毒：高压氧治疗一氧化碳中毒：高压氧治疗 中暑：物理及药物降温中暑：物理及药物降温 有机磷中毒：阿托品、解磷定有机磷中毒：阿托品、解磷定 对症支持治疗对症支持治疗 止血 预防感染 促醒 维持水、电解质平衡 营养支持 加强护理 脑出血脑出血 定定 义