1、恶性心律失常 郑州人民医院 心血管内科一病区 赵友民 主任医师 心内科主任 心律失常概论心律失常概论 类型类型 病因病因 临床表现及心电图特征临床表现及心电图特征 恶性心律失常的处理原则恶性心律失常的处理原则 恶性室性心律失常的急诊治疗恶性室性心律失常的急诊治疗 临床意义临床意义 心律失常概论 正常心律激动起源于窦房结，通过前、中、后三条结间束传至房室结、希氏束、左右束支及浦肯野纤维，最后抵达心室。心脏生理 Cardiac Physiology 常规心电图的波形组成和测量示意图常规心电图的波形组成和测量示意图 心电图各波段的组成与命名心电图各波段的组成与命名 P波：波：心房除极心房除极 QRS
2、波群：波群：心室除极心室除极 PR段：段：房室传导时间房室传导时间 ST段与段与T波：心室复极的缓慢期与快速期波：心室复极的缓慢期与快速期 正常心律的心电图表现 P波符合窦性P波的诊断标准，即在、导联直立，aVR导联倒置。P波的频率为60100bpm。PP间期基本匀齐，在短时间内互差0.12s P波与QRS波群顺序发生，PR间期0.120.20s。双侧心室同步除极，QRS时间0.12s)，ST-T波与波与QRS波波群主波的方向相反；群主波的方向相反；3、心室率为、心室率为150-200bpm，（，（100-250）节律可略不规则节律可略不规则 4、心房独立活动与、心房独立活动与QRS波群无固定
3、关系，波群无固定关系，形成房室分离；形成房室分离；5、可有心室夺获、室性、可有心室夺获、室性融合波；融合波；6、通常发作突然开始。、通常发作突然开始。尖端扭转型室速（TdP）临床特点：临床特点：1、尖端扭转型室速是多形性室性心动过速、尖端扭转型室速是多形性室性心动过速的一个特殊类型，室速常由长间歇后舒张早的一个特殊类型，室速常由长间歇后舒张早期室早（期室早（RonT）诱发，诱发，QRS波群的振幅与波群的振幅与波峰呈周期性改变，每约连续出现波峰呈周期性改变，每约连续出现3-10个同个同类的波之后就会发生扭转，翻向对侧类的波之后就会发生扭转，翻向对侧，宛如，宛如围绕等电位线连续扭转；围绕等电位线连
4、续扭转；2、频率、频率200-250次次/分；分；3、典型者多伴有、典型者多伴有QT间期延长，通常超间期延长，通常超过过0.5S。尖端扭转型室速（TdP）其发生机理与折返有关，因心肌细胞传其发生机理与折返有关，因心肌细胞传导缓慢、心室复极不一致引起。常反复导缓慢、心室复极不一致引起。常反复发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。发作，易致昏厥，可发展为室颤致死。常见病因常见病因 为各种原因所致的为各种原因所致的QT间期延间期延长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌长综合征、严重的心肌缺血或其他心肌病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼病变、使用延长心肌复极药物（如奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电丁、普
5、鲁卡因酰胺、胺碘酮等）以及电解质紊乱（如低钾、低镁）。解质紊乱（如低钾、低镁）。尖端扭转型室速（TdP）扭转型室性心动过速扭转型室性心动过速 发作时室性早搏波延时间轴呈发作时室性早搏波延时间轴呈180度翻转变化度翻转变化 频率常频率常200次次/分分 常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤常在十几秒内自行停止，时间过长可引起室颤 心室扑动心室颤动(VF.Ff)（一）临床特点：（一）临床特点：心室扑动与颤动是急心室扑动与颤动是急诊急救中最危重的心律失常，如处理不诊急救中最危重的心律失常，如处理不及时或处理不当可使患者在短时间内致及时或处理不当可使患者在短时间内致命，命，故又称为临终心律。发生室
6、扑与室故又称为临终心律。发生室扑与室颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥颤时，心脏失去排血功能，患者有晕厥及阿斯综合征表现。及阿斯综合征表现。心室扑动心室颤动(VF.Ff)（二）心电图特点：（二）心电图特点：1.心室扑动心室扑动 无正常无正常QRS-T波群，代之以连续快速而相对规波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率多在则的大振幅波动，频率多在200-250次次/分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤分，室扑常为暂时性，大多数转为室颤，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在，是室颤的前奏。室扑与室速的辨认在于后者于后者 QRS与与T波能分开，波间有等电波能分开，波间有等电位线且位线且QRS时限不
7、如室扑宽时限不如室扑宽 心室扑动心室颤动(VF.Ff)2.心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、心室颤动心电图表现为形状不同、大小各异、极不匀齐的快速频率极不匀齐的快速频率 波形，频率多在波形，频率多在250500次次/分。根据室颤波振幅可分为粗颤型分。根据室颤波振幅可分为粗颤型（室颤波（室颤波幅幅0.5mV）和细颤型（室颤波幅和细颤型（室颤波幅0.2mV预示预示病人存活机会极小，往往是临终改变。室颤与室病人存活机会极小，往往是临终改变。室颤与室扑的识别在于前者波形扑的识别在于前者波形 及节律完全不规则，且及节律完全不规则，且电压较小。电压较小。心室扑动心室颤动(VF.Ff)心室扑动与颤动心
8、室扑动与颤动 P-QRS-T波消失，代之出现连续快速波消失，代之出现连续快速而相对规则的心室扑动波而相对规则的心室扑动波 频率为频率为150-300（通常在通常在200次次/分以分以上）次上）次/分分 若出现大小、形态、距离不等的波及若出现大小、形态、距离不等的波及为室颤波，频率为室颤波，频率200-500次次/分；此为分；此为最严重的心律失常；最严重的心律失常；严重的缓慢型心律失常（一）分型：（一）分型：急性窦房结功能不全急性窦房结功能不全 窦房阻滞窦房阻滞 度度型房室传导阻滞型房室传导阻滞 高度房室传导阻滞高度房室传导阻滞 度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。严重的缓慢型心律失常 临床表现：这
9、类心律失常往往对患者血流临床表现：这类心律失常往往对患者血流动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏动力学产生明显影响，病人可感头晕、乏力、力、胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯胸闷、心悸、黑蒙，有可能发生阿斯综合征，甚至猝死。综合征，甚至猝死。体征体征：II度房室传导阻滞听诊可有心音和脉度房室传导阻滞听诊可有心音和脉搏脱落，或心率缓慢（搏脱落，或心率缓慢（30-40次次/分），第一分），第一心音强弱不等，偶闻大炮音。心音强弱不等，偶闻大炮音。窦性停搏 窦性停搏或窦性静止窦性停搏或窦性静止 较长时间无较长时间无P P波出现（或波出现（或P P和和QRSQRS波均不出现）波均不出现）长的长的P P-P
10、 P间期与基本的窦性间期与基本的窦性P P-P P间期无倍数关系间期无倍数关系 病态窦房结综合征 非药物所致的持续而显著的心动过缓（95%，一线治疗，一线治疗 阵发性室性心动过速急救处理 应做紧急处理，争取在最短时间内控应做紧急处理，争取在最短时间内控制发作，在选用抗制发作，在选用抗 心律失常药物的同心律失常药物的同时，应做好直流电同步复律的准备，时，应做好直流电同步复律的准备，伴有休克者应予抗休克及必要的病因伴有休克者应予抗休克及必要的病因治疗。治疗。阵发性室性心动过速急救处理 药物药物 1.利多卡因利多卡因 50-100mg静注，静注，1-2分钟注完，分钟注完，必要时必要时5-10分钟后再
11、给分钟后再给 50mg，直至心律转复直至心律转复或在总量达或在总量达300mg为止，有效后以为止，有效后以1-4mg/min 的速度静脉滴注的速度静脉滴注24-48小时。小时。2.普罗帕酮（心律平）普罗帕酮（心律平）以以1.0-1.5mg/min静静脉滴注维持。禁忌证有重度心衰、严重心脉滴注维持。禁忌证有重度心衰、严重心 动动过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。过缓、窦房、房室、室内传导阻滞等。阵发性室性心动过速急救处理 3.普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 100mg静注（静注（3-5分钟内），分钟内），每隔每隔5-10分钟重复分钟重复1次，直至心律次，直至心律 失常被控制失常被控制或总量达或总量达1
12、000mg，有效后以有效后以1-4mg静脉滴注静脉滴注维持。在维持。在 静脉应用过程中，如出现血压下降静脉应用过程中，如出现血压下降应立即停止注射。应立即停止注射。4.胺碘酮胺碘酮 3mg/kg稀释后缓慢静注，或以稀释后缓慢静注，或以5-10mg/kg加入液体加入液体100ml中于中于 30分钟内静脉分钟内静脉滴注或至发作停止，一般一日量不超过滴注或至发作停止，一般一日量不超过300-450mg。主要禁忌证有严重心动过缓、高度主要禁忌证有严重心动过缓、高度房室传导阻滞等。房室传导阻滞等。阵发性室性心动过速急救处理 5.苯妥英钠苯妥英钠 最佳适应征有为洋地黄中最佳适应征有为洋地黄中毒患者。可用毒
13、患者。可用100-250mg加入注射加入注射 用用水水20-40ml中缓慢静注（中缓慢静注（5分钟以上）分钟以上），必要时，必要时10分钟后可重复分钟后可重复 静注静注100mg，总量总量2小时内不宜超过小时内不宜超过500mg，一日一日量不超过量不超过1000mg。禁忌证有低血压禁忌证有低血压、高度房室传导阻滞（洋地黄中毒例、高度房室传导阻滞（洋地黄中毒例外）、严重外）、严重 心动过缓等。心动过缓等。阵发性室性心动过速急救处理 6.溴苄胺溴苄胺5-10mg/kg稀释后缓慢静注（至少稀释后缓慢静注（至少8分钟），必要分钟），必要 时隔时隔15-30分钟重复应用。主要分钟重复应用。主要副作用有恶
14、心、呕吐、副作用有恶心、呕吐、严重低血压。禁忌证为严重低血压。禁忌证为严重心衰、休克等。严重心衰、休克等。阵发性室性心动过速急救处理 7.电复律电复律 对室速伴有明显血流动力学障碍对室速伴有明显血流动力学障碍、药物治疗无效、药物治疗无效 以及室速持续时间超过以及室速持续时间超过2小时者有指征应用同步直流电小时者有指征应用同步直流电 复律，能量复律，能量一般为一般为100-200焦耳，或先静注利多卡因溴焦耳，或先静注利多卡因溴苄胺后再加大电击能量，苄胺后再加大电击能量，转复成功后尚需转复成功后尚需抗心律失常药物静滴维持预防复发，抗心律失常药物静滴维持预防复发，洋地洋地黄引起的室速药物无效时宜用低
15、能量电复黄引起的室速药物无效时宜用低能量电复律。律。尖端扭转型室速急救处理 1.对属于获得性病因者（间歇依赖性对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）（1）静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活 细细胞膜上胞膜上ATP酶而使复极均匀化以及改善心肌酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予代谢等，予2g硫硫 酸镁稀释后缓慢静注，继酸镁稀释后缓慢静注，继以以8mg/min持续静滴，即使血镁正常亦无持续静滴，即使血镁正常亦无妨。妨。尖
16、端扭转型室速急救处理 1.对属于获得性病因者（间歇依赖性对属于获得性病因者（间歇依赖性TdP）（1）静脉补钾和补低钾可使细胞静脉补钾和补低钾可使细胞膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据膜对钾的通透性降低，使复极延迟，根据缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予缺钾程度通常用氯化钾静脉滴注方式给予；镁可激活；镁可激活 细胞膜上细胞膜上ATP酶而使复极均匀酶而使复极均匀化以及改善心肌代谢等，予化以及改善心肌代谢等，予2g硫硫 酸镁稀酸镁稀释后缓慢静注，继以释后缓慢静注，继以8mg/min持续静滴持续静滴，即使血镁正常亦无妨。，即使血镁正常亦无妨。尖端扭转型室速急救处理 （2）异丙肾上腺素异丙肾上腺素 1-4ug/min静脉滴注，随时调静脉滴注，随时调节剂量，使心室率维持在节剂量，使心室率维持在90-110 次次/min之间。应之间。应用异丙肾上腺素可缩短用异丙肾上腺素可缩短QT间期及提高基础心率，间期及提高基础心率，使使心室复极差异缩小，有利于控制心室复极差异缩小，有利于控制TdP的发作。的发作。（3）TdP发作时，可试用发作时，可试用Id类抗心律失常药物如利类抗心律失常药物如利多卡因、苯妥英