1、第四章第四章 妇科脱落细胞学妇科脱落细胞学 第一节第一节 概概 述述 宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一，宫颈癌是妇科常见恶性肿瘤之一，发病率居女性恶性肿瘤第二位。发病率居女性恶性肿瘤第二位。全世界每年大约有全世界每年大约有20万妇女死于宫万妇女死于宫颈癌。颈癌。我国每年新增发病例数超过我国每年新增发病例数超过20万。万。发病年龄呈年轻化趋势，由发病年龄呈年轻化趋势，由92年的年的56.7岁降到岁降到31.5岁。岁。宫颈癌通过普查可以达到早期发现、宫颈癌通过普查可以达到早期发现、早期诊断、早期治疗。早期诊断、早期治疗。发达国家的普查率高达发达国家的普查率高达90以上，以上，而中国大城市的普查率却不到
2、而中国大城市的普查率却不到4%；致使我国宫颈癌的发生率是发达国致使我国宫颈癌的发生率是发达国家的家的6倍。倍。因此应用细胞学检查方法对宫颈癌因此应用细胞学检查方法对宫颈癌的早期诊断尤为重要，宫颈细胞学的早期诊断尤为重要，宫颈细胞学检查也是现代医学中诊断癌的最简检查也是现代医学中诊断癌的最简便、易为患者接受、准确率也高的便、易为患者接受、准确率也高的方法。方法。今年来，随着各国学者的近一步研今年来，随着各国学者的近一步研究，不断扩大了其应用范围，并取究，不断扩大了其应用范围，并取得了新的进展。得了新的进展。宫颈癌的高发人群宫颈癌的高发人群 1.宫颈不典型增生，宫颈糜烂者。宫颈不典型增生，宫颈糜烂
3、者。2.早期性生活、多育者，早期性生活、多育者，20岁以前有岁以前有性生活的患病率比性生活的患病率比 21-25 岁组高岁组高3倍，比倍，比26岁以上组高岁以上组高7倍，同时宫倍，同时宫颈癌的发生率随产次增加而递增。颈癌的发生率随产次增加而递增。3.多性伴侣、生活不规范者，在宫多性伴侣、生活不规范者，在宫颈癌新发病例中多性伴侣者约占颈癌新发病例中多性伴侣者约占36%。4.人乳头瘤病毒（人乳头瘤病毒（HPV）感染者，）感染者，97%宫颈癌患者曾有宫颈癌患者曾有HPV感染。感染。5.生殖器疱疹病毒感染者。生殖器疱疹病毒感染者。6.口服避孕药、吸烟也是宫颈癌高口服避孕药、吸烟也是宫颈癌高发人群。发人
4、群。宫颈细胞学的采集与制片宫颈细胞学的采集与制片 1.直接涂片法直接涂片法 2.以液基为基质（液基）制片法以液基为基质（液基）制片法 传统涂片与液基涂片镜下比较传统涂片与液基涂片镜下比较 固定和染色固定和染色 1.常规直接涂片，宜选用常规直接涂片，宜选用95%酒精为酒精为固定液，既经济又方便，固定效果固定液，既经济又方便，固定效果佳。液基法尤其特殊的固定液。佳。液基法尤其特殊的固定液。2.对宫颈、阴道涂片提倡应用巴氏染对宫颈、阴道涂片提倡应用巴氏染色为为最佳选择。色为为最佳选择。第二节第二节 宫颈、阴道正常脱落细胞学宫颈、阴道正常脱落细胞学 宫颈主要由两种上皮细胞组成，宫颈主要由两种上皮细胞组
5、成，即由复层鳞状上皮和单层柱状上即由复层鳞状上皮和单层柱状上皮组成。皮组成。一一鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞 二二柱状上皮细胞柱状上皮细胞 三三非上皮来源细胞非上皮来源细胞 宫颈鳞状上皮细胞（传统涂片）宫颈鳞状上皮细胞（传统涂片）宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）宫颈柱状上皮细胞（传统涂片）宫颈管上皮细胞（传统涂片）。左边细胞团呈宫颈管上皮细胞（传统涂片）。左边细胞团呈现蜂窝状结构。右边的细胞团呈栅栏样结构。现蜂窝状结构。右边的细胞团呈栅栏样结构。子宫颈管上皮细胞子宫颈管上皮细胞(液基涂片液基
6、涂片)，来自颈管上段，来自颈管上段的正常子宫颈上皮细胞，貌似化生细胞。的正常子宫颈上皮细胞，貌似化生细胞。多核巨细胞（传统涂片）多核巨细胞（传统涂片）第三节第三节 TBS报告方式报告方式 一、概述一、概述 随着细胞病理学不断发展，妇科细随着细胞病理学不断发展，妇科细胞学也应适应多学科需要。为了和胞学也应适应多学科需要。为了和国际病理细胞学接轨，需要修改我国际病理细胞学接轨，需要修改我国细胞学诊断报告方式，以便统一国细胞学诊断报告方式，以便统一诊断标准并用统一术语交流，以促诊断标准并用统一术语交流，以促进我国细胞病理学的发展。进我国细胞病理学的发展。宫颈细胞病理学分类自宫颈细胞病理学分类自194
7、3年巴氏年巴氏提出五级分类诊断法以来世界各个国提出五级分类诊断法以来世界各个国家沿用多年，为宫颈癌的防治作出重家沿用多年，为宫颈癌的防治作出重要贡献，使晚期宫颈癌发病率大大降要贡献，使晚期宫颈癌发病率大大降低。低。1988 年美国由年美国由50位细胞病理学位细胞病理学家在华盛顿、马里兰州的家在华盛顿、马里兰州的Bethesda城开会讨论宫颈城开会讨论宫颈/阴道细胞学诊断告阴道细胞学诊断告方式。方式。认为巴氏五级分类诊断报告法目前不认为巴氏五级分类诊断报告法目前不再被接受，采用再被接受，采用描述性诊断描述性诊断报告，并报告，并提出两个对癌前病变的术语：提出两个对癌前病变的术语：低度低度鳞状上皮内
8、病变鳞状上皮内病变（LSIL）和高度鳞和高度鳞状上皮内病变状上皮内病变（HSIL）。又于。又于1991年和年和20012001年召开第二、三次会议，讨年召开第二、三次会议，讨论论TBS使用中的问题和诊断标准。使用中的问题和诊断标准。现在美国等不少国家采用描述性现在美国等不少国家采用描述性诊断。把美国提出的描述性诊断诊断。把美国提出的描述性诊断简称简称TBS(The Bethesda System)。二、传统的巴氏分级二、传统的巴氏分级 I.涂片内无异形或不正常细胞。涂片内无异形或不正常细胞。II.细胞学有异形，但无恶性证据。细胞学有异形，但无恶性证据。III.细胞学怀疑为恶性，但不能确定。细胞
9、学怀疑为恶性，但不能确定。IV.细胞学高度怀疑为恶性。细胞学高度怀疑为恶性。V.细胞学确定为恶性。细胞学确定为恶性。TBS包括三部分包括三部分 1.对取材标本评估：对取材标本评估：满意；满意；一般；一般；不满意不满意。2.2.微生物和炎症微生物和炎症。3.上皮细胞改变上皮细胞改变 TBS具体描述形式具体描述形式 一一良性细胞改变良性细胞改变 1.感染感染 2.反应性细胞改变反应性细胞改变 二二上皮细胞改变上皮细胞改变 1.鳞状上皮细胞异常鳞状上皮细胞异常 2.腺上皮细胞异常腺上皮细胞异常 感染感染 1.原虫：滴虫或阿米巴原虫性阴道原虫：滴虫或阿米巴原虫性阴道炎。炎。2.细菌：细菌：球杆菌占优势
10、，发现“线球杆菌占优势，发现“线索细胞”，提示阴道嗜血杆菌感索细胞”，提示阴道嗜血杆菌感染。杆菌形态提示放线菌感染。染。杆菌形态提示放线菌感染。衣原体感染：衣原体感染：形态提示衣原体感形态提示衣原体感染，建议临床进一步证实。染，建议临床进一步证实。3.真菌：真菌感染（污染除外）。形真菌：真菌感染（污染除外）。形态提示念珠菌。形态提示纤毛菌态提示念珠菌。形态提示纤毛菌（真菌样菌）。（真菌样菌）。4.病毒：形态提示疱疹病毒感染：形病毒：形态提示疱疹病毒感染：形态提示巨细胞病毒感染；形态提示态提示巨细胞病毒感染；形态提示HPV感染（感染（HPV感染包括在感染包括在LSIL中）。建议临床进一步证实。中
11、）。建议临床进一步证实。5.其他。其他。反应性细胞改变反应性细胞改变 1.细胞对炎症的反应性改变（包括化细胞对炎症的反应性改变（包括化生细胞等）。生细胞等）。2.细胞对损伤（包括活检、激光治疗、细胞对损伤（包括活检、激光治疗、冷冻和电灼治疗等）的反应性改变。冷冻和电灼治疗等）的反应性改变。3.细胞对放疗和化疗的反应性改变细胞对放疗和化疗的反应性改变（以上三者可出现修复细胞）。（以上三者可出现修复细胞）。4.宫内节育器（宫内节育器（IUD）引起上皮细胞）引起上皮细胞的反应性改变。的反应性改变。5.萎缩性阴道炎。萎缩性阴道炎。6.激素治疗的反应性改变。激素治疗的反应性改变。7.滤泡性宫颈炎。滤泡性
12、宫颈炎。8.叶酸缺乏引起细胞改变。叶酸缺乏引起细胞改变。9.其他。其他。鳞状上皮细胞鳞状上皮细胞 1.未明确诊断意义的不典型鳞状上未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞（皮细胞（ASCUS）。）。2.低度鳞状上皮内病变（低度鳞状上皮内病变（LSIL）。）。3.高度鳞状上皮内病变（高度鳞状上皮内病变（HSIL）。）。4.可疑鳞癌细胞。可疑鳞癌细胞。5.鳞状上皮细胞癌。鳞状上皮细胞癌。腺上皮细胞腺上皮细胞 1.宫内膜细胞团或基质球和宫内膜基宫内膜细胞团或基质球和宫内膜基质细胞。质细胞。2.未明确诊断意义的不典型宫颈管柱未明确诊断意义的不典型宫颈管柱状上皮细胞（状上皮细胞（AGUS)。3.宫颈管柱状上皮
13、细胞重度不典型增宫颈管柱状上皮细胞重度不典型增生。生。4.可疑腺癌细胞。可疑腺癌细胞。5.腺癌细胞。腺癌细胞。关于关于TBS的争议的争议 对描述性细胞学诊断报告方式细胞对描述性细胞学诊断报告方式细胞病理学家肯定无疑，但其中两个问病理学家肯定无疑，但其中两个问题未达成共识。题未达成共识。其一是其一是ASCUS(Atypical squamous cell of undetermined significance)即前面提及未明确诊即前面提及未明确诊断意义的不典型鳞状上皮细胞。断意义的不典型鳞状上皮细胞。即不能诊断为感染即不能诊断为感染、炎症炎症、反应性反应性改变改变，也不能诊断为癌前病变或恶也不
14、能诊断为癌前病变或恶性性。因而是否有应用的必要因而是否有应用的必要。也有也有人认为凡不能明确诊断的都置入其人认为凡不能明确诊断的都置入其中中，颇以颇以“垃圾筒垃圾筒”。多数人认为多数人认为确实某些细胞改变为确实某些细胞改变为ASCUS，发发报告时提出进一步检查建议报告时提出进一步检查建议，以便以便达到明确诊断目的达到明确诊断目的。其二是高度鳞状上皮内病变其二是高度鳞状上皮内病变(High-grade squamous intraepithelial lesion,简称简称HSIL)相当于组织病理相当于组织病理的中度和重度不典型增生和原位的中度和重度不典型增生和原位癌癌。其诊断范围太宽其诊断范围
15、太宽，对临床处对临床处置增加麻烦置增加麻烦。中度不典型增生不应与重度不典型中度不典型增生不应与重度不典型增生和原位癌一样使用锥切手术治增生和原位癌一样使用锥切手术治疗。所以认为宫颈上皮内瘤变疗。所以认为宫颈上皮内瘤变(Cervical intraepithelial neoplasia,简称简称CIN)和和分开诊分开诊断为宜。断为宜。标本评估标本评估 1、细胞量、细胞量 2、颈管腺上皮细胞、颈管腺上皮细胞 3、化生细胞、化生细胞 鳞状细胞数量：图示，在传统巴涂片的鳞状细胞数量：图示，在传统巴涂片的4X视野中约有视野中约有150个细胞。如果所有镜下视野中细胞数量均为这个水平，个细胞。如果所有镜下
16、视野中细胞数量均为这个水平，标本符合最低细胞数量标准。标本符合最低细胞数量标准。鳞状细胞数量：图示，在传统巴涂片的鳞状细胞数量：图示，在传统巴涂片的4X视视野中约有野中约有1400个细胞。至少需要个细胞。至少需要6个镜下视个镜下视野类似（或多于）此细胞数量，称为标本满野类似（或多于）此细胞数量，称为标本满意意。满意标本满意标本,但是鳞状细胞数量为尚可但是鳞状细胞数量为尚可,液基涂片液基涂片（40X镜下，每个镜下，每个视野中有视野中有11个细胞，在涂片范围内共个细胞，在涂片范围内共10个视野评估鳞状细胞数个视野评估鳞状细胞数量；估计细胞总数在量；估计细胞总数在500010000个之间）。个之间）。标本判断不满意标本判断不满意，由于白细胞干扰由于白细胞干扰(传统涂片传统涂片)。如果。如果75%的上皮的上皮细胞细胞被遮盖应认为标本判断不满意被遮盖应认为标本判断不满意，从有关干扰因素及细胞数量，从有关干扰因素及细胞数量方面来评估涂片满意度时，应牢记最低细胞数量标准是指清晰度方面来评估涂片满意度时，应牢记最低细胞数量标准是指清晰度好的细胞。好的细胞。细胞病理学类型细胞病理学类型 1微生物感染微生