1、动脉粥样硬化与冠状动脉粥样动脉粥样硬化与冠状动脉粥样硬化性心脏病硬化性心脏病 株洲市人民医院株洲市人民医院 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化（动脉粥样硬化（atherosclerosisatherosclerosis）是一组）是一组称为动脉硬化的血管病中常见且最重要的称为动脉硬化的血管病中常见且最重要的一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发一种。各种动脉硬化的共同特点是动脉发生了非炎症性、退行性和增生性的病变，生了非炎症性、退行性和增生性的病变，导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。导致管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官
2、病变的最常见类型化导致器官病变的最常见类型 动脉粥样硬化 主要危险因素：主要危险因素：1.1.年龄年龄 男性男性4545岁女性岁女性5050岁岁 2.2.高血压高血压 3.3.高血脂高血脂 4.4.高血糖高血糖 5.5.高体重高体重 6.6.吸烟吸烟 冠状动脉易发生粥样硬化的机理：冠状动脉易发生粥样硬化的机理：肌壁外冠状动脉支的动脉粥样硬化为最常肌壁外冠状动脉支的动脉粥样硬化为最常见的狭窄性冠状动脉疾病见的狭窄性冠状动脉疾病.冠状动脉近侧段之所以好发动脉粥样硬化冠状动脉近侧段之所以好发动脉粥样硬化是由于它比所有器官动脉都靠近心室，因是由于它比所有器官动脉都靠近心室，因而承受最大的收缩压撞击而承
3、受最大的收缩压撞击.冠状动脉血管树形状多变，因此亦承受较冠状动脉血管树形状多变，因此亦承受较大的血流剪应力大的血流剪应力.动脉粥样硬化 病变特点：病变特点：粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分粥样硬化斑块的分布多在近侧段，且在分支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性支口处较重；早期，斑块分散，呈节段性分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互分布，随着疾病的进展，相邻的斑块可互相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管相融合。在横切面上斑块多呈新月形，管腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形腔呈不同程度的狭窄。有时可并发血栓形成，使管腔完全阻塞成，使管腔完全阻塞 动脉粥样硬化 动脉粥样硬化时先后出现动脉粥样硬
4、化时先后出现脂质条纹、纤维脂质条纹、纤维斑块和复合病变斑块和复合病变3 3种类型的变化。种类型的变化。脂质条纹病变为早期的病变脂质条纹病变为早期的病变 纤维斑块病变为进行性动脉粥样硬化最具纤维斑块病变为进行性动脉粥样硬化最具特征性的病变特征性的病变 复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、复合病变是由纤维斑块发生出血、坏死、溃疡、钙化和附壁血栓所形成溃疡、钙化和附壁血栓所形成 动脉粥样硬化 动脉硬化动脉硬化 正常动脉正常动脉 钙化钙化 纤维化纤维化 粥样硬化粥样硬化 2023/2/25 17 2023/2/25 18 动脉粥样硬化血栓形成:具共同病理基础的进展性过程 正常正常 脂肪条纹脂肪条纹 核
5、心脂质形成核心脂质形成 粥样硬化斑块粥样硬化斑块 斑块破溃斑块破溃/裂隙裂隙 和血栓形成和血栓形成 UAP NQMI AMI 缺血性中风缺血性中风 TIA 危重的危重的 下肢缺下肢缺血血 坏俎坏俎 临床无症状临床无症状 年龄增长年龄增长 心绞痛心绞痛 缺血性脑病缺血性脑病 间歇性跛行间歇性跛行 ACS ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血一过性脑缺血发作发作 2023/2/25 19 不稳定斑块与稳定斑块不稳定斑块与稳定斑块 一、临床分期：一、临床分期：1.1.隐匿期隐匿期 2.2.缺血期缺血期 3.3.坏死期坏死期 4.4.纤维化期纤维化期 二、常累及冠状动脉、脑动脉和
6、肾动脉二、常累及冠状动脉、脑动脉和肾动脉 动脉粥样硬化【防治防治】预防主要在预防动脉粥样硬化的发预防主要在预防动脉粥样硬化的发生和发展生和发展 1.1.一般措施一般措施 2.2.调节调节血脂药：降胆固醇和甘油三脂为主血脂药：降胆固醇和甘油三脂为主 3.3.抗血小板药物抗血小板药物 4.4.扩血管药物扩血管药物 动脉粥样硬化 综合防治措施综合防治措施 1.1.防发病：即一级预防，控制多种危险因防发病：即一级预防，控制多种危险因 素，预防或减少发病；素，预防或减少发病；2.2.防事件：预防防事件：预防AMIAMI和心脑血管事件和心脑血管事件 3.3.防后果：绿色通道以挽救心肌与生命防后果：绿色通道
7、以挽救心肌与生命 4.4.防复发：二级预防，防复发：二级预防，ABCDEABCDE预防对策预防对策 5.5.防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风防治心力衰竭、肾功能不全和脑中风 动脉粥样硬化 冠状动脉粥样硬化性心脏病 2023/2/25 24 心绞痛发作 一、概念一、概念 指冠状动脉粥样硬化使血管腔指冠状动脉粥样硬化使血管腔 阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起 的心脏病。它和冠状动脉功能改变的心脏病。它和冠状动脉功能改变 （痉挛）一起统称为冠状动脉性心（痉挛）一起统称为冠状动脉性心 脏病（脏病（Coronary heart disease CHDCoronary hear
8、t disease CHD）,简称冠心病（简称冠心病（ischemic heart diseaseischemic heart disease）。）。二、流行病学二、流行病学 冠心病是危害身体健康的常见病冠心病是危害身体健康的常见病 年龄：多发生在年龄：多发生在4040岁以后；男性多于女性；脑岁以后；男性多于女性；脑 力劳动者多。力劳动者多。发病率：发病率：我国近年呈上升趋势，占心脏病死我国近年呈上升趋势，占心脏病死 亡数的亡数的10%10%-20%20%。欧美国家本病极为常见，美国占心欧美国家本病极为常见，美国占心 脏病死亡数的脏病死亡数的50%50%-70%70%。三、分三、分 型型 （一
9、）无症状型冠心病（一）无症状型冠心病 （亦称隐匿性冠心病（亦称隐匿性冠心病Latent CHDLatent CHD）无症状，但静息时或负荷试验后无症状，但静息时或负荷试验后 有心肌缺血心电图改变。有心肌缺血心电图改变。病理学检查：病理学检查：心肌无明显组织形态改变。心肌无明显组织形态改变。（二）心绞痛型冠心病（二）心绞痛型冠心病 （anginapectorisCHDanginapectorisCHD）有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不有发作性胸骨后疼痛。为一过性心肌供血不 足所致。足所致。病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有病理学检查：心肌无明显组织形态改变或有 纤维化改变。纤维化改变。
10、（三）心肌梗死型冠心病（三）心肌梗死型冠心病（myocardial myocardial infarction CHD infarction CHD）症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺症状严重，由冠状动脉闭塞致心肌急性缺 血性坏死所致。血性坏死所致。（四）缺血性心肌病型冠心病（四）缺血性心肌病型冠心病 表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。表现为心脏增大，心力衰竭和心律失常。为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临为长期心肌缺血导致心肌纤维化所致。临 床表现与原发性扩张型心肌病类似。床表现与原发性扩张型心肌病类似。（五）猝死型冠心病（五）猝死型冠心病（Sudden death CHDSudden
11、death CHD）因原发性心脏骤停而猝然死亡。因原发性心脏骤停而猝然死亡。多为缺血心肌局部发生电生理多为缺血心肌局部发生电生理 紊乱引起严重的室性心律失常紊乱引起严重的室性心律失常 所致。所致。注：上述五种临床类型可以合并出现。注：上述五种临床类型可以合并出现。主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）主要病因：冠状动脉粥样硬化（器质性）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）其次：冠状动脉痉挛（功能性改变）少见：冠状动脉的其他病变少见：冠状动脉的其他病变,如梅毒、炎症、栓如梅毒、炎症、栓 塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等。塞、结缔组织病、创伤、先天畸形等。四、病四、病 因因 第一节：稳定性心绞痛 冠状动
12、脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型。随着人口化导致器官病变的最常见类型。随着人口的老龄化和高热量、高脂肪饮食、生活工的老龄化和高热量、高脂肪饮食、生活工作节奏的紧张，本病在我国的人口发病率作节奏的紧张，本病在我国的人口发病率和死亡率不断攀升，已成为严重危害人民和死亡率不断攀升，已成为严重危害人民健康的常见病。健康的常见病。心绞痛是冠状动脉供血不足，心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧 所引起的阵发性胸痛的一个临床所引起的阵发性胸痛的一个临床 综合征。综合征。一、概一、概 念念 2023/2/
13、25 36 供给需求 （矛盾）1.1.主要原因：冠状动脉粥样硬化主要原因：冠状动脉粥样硬化 2.2.其他：其他：主动脉瓣狭窄或关闭不全主动脉瓣狭窄或关闭不全 梅毒性主动脉炎梅毒性主动脉炎 原发性肥厚型心肌病原发性肥厚型心肌病 先天性冠状动脉畸形先天性冠状动脉畸形 风湿性冠状动脉炎等风湿性冠状动脉炎等 二、病二、病 因因 3 3、常见诱因：本病多见于男性、常见诱因：本病多见于男性,年龄年龄4040岁。岁。常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、常见诱因为劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等。阴雨天气、急性循环衰竭等。予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，予以心脏机械性刺激并不引起疼痛，但
14、心肌缺血缺氧可引起疼痛。但心肌缺血缺氧可引起疼痛。三、发病机制三、发病机制 发病机制：发病机制：冠状动脉的供血不够心肌代谢的需要冠状动脉的供血不够心肌代谢的需要，引起心肌引起心肌 急剧的暂时的缺血缺氧急剧的暂时的缺血缺氧。心肌氧耗指标：心率心肌氧耗指标：心率收缩压收缩压（心肌张力心肌张力,心肌心肌收缩强度收缩强度）平时心肌细胞摄取血液氧含量平时心肌细胞摄取血液氧含量6565-7575%，冠脉循环冠脉循环储备力大储备力大（6 6-7 7倍倍）疼痛感觉：心肌内积聚过多的代谢产物；冠状血疼痛感觉：心肌内积聚过多的代谢产物；冠状血管异常牵拉或收缩。管异常牵拉或收缩。2023/2/25 41 心绞痛 冠
15、脉供血 心肌耗氧 心率心率加快加快 心肌张心肌张力增加力增加 心肌收缩心肌收缩力加强力加强 循环血循环血量量减少减少 冠脉冠脉痉挛痉挛 冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 当有下列情况时出现症状当有下列情况时出现症状:1.1.劳累、激动劳累、激动 左心衰竭左心衰竭 心脏负荷心脏负荷 心肌张力 心肌收缩力 心率 心肌氧耗量（心肌需血量）2.2.冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 休克、心力衰竭、休克、心力衰竭、心动过速心动过速 冠状动脉血流量进一步 心肌血液供给不足（供求矛盾）心绞痛心绞痛 3.严重贫血严重贫血血液携氧量不足血液携氧量不足心绞痛心绞痛 （一）病理解剖（一）病理解剖 冠脉造影显示稳定性心绞痛的患者冠脉
16、造影显示稳定性心绞痛的患者 1.1.有有1 1、2 2或或3 3支动脉直径减少支动脉直径减少70%70%的病变者各有的病变者各有25%25%；5%5%-10%10%有左有左 冠状冠状A A主干狭窄。主干狭窄。四、病理解剖和病理生理四、病理解剖和病理生理 2.2.余余15%15%无明显冠状无明显冠状A A狭窄，提示心肌缺血。缺氧狭窄，提示心肌缺血。缺氧 可能是：冠状动脉痉挛，冠状循环的小可能是：冠状动脉痉挛，冠状循环的小A A病病 变，血红蛋白和氧解离异常，交感神经过度活变，血红蛋白和氧解离异常，交感神经过度活 动，心肌代谢异常等所致。动，心肌代谢异常等所致。（二）病理生理（二）病理生理 1.1.心绞痛发作之前：常有心绞痛发作之前：常有BpBp升高、心升高、心率增快、肺率增快、肺A A和肺和肺capcap压升高压升高心脏和肺顺应心脏和肺顺应性性。2.2.心绞痛发作时：可有左心室收缩力心绞痛发作时：可有左心室收缩力下降，心搏量和心排血量下降，心搏量和心排血量,LVEDP,LVEDP和血容量和血容量增加等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左增加等左心室收缩和舒张功能障碍变化。左室壁可呈收缩不协调