1、如何提高透析病人的生存质量 慢性肾衰竭的患病率及死亡率 根据1999年全国透析移植资料不完全统计推算，我国终末期肾衰竭的患病率为0.150.2%目前全国大约有近500万人在接受MD治疗 1979年美国的透析死亡率是23.4，同期日本的死亡率是8.8，欧洲是9.79%我国较好的血液净化中心，病人1年和5年死亡率分别是22.5%和48%，平均35.25%就我国整体而言，存活率远远低于国外平均水平，并且生活质量较差，有的只能维持生命 影响透析病人生存质量的因素 目前国内几乎全部是进口透析设备，与国外无明显差别，所以设备不是影响病人存活率和生存质量的主要因素 影响MD病人存活率和生存质量的重要因素有：
2、透析充分性、营养状态、透析用水、透析相关并发症以及透析中心的综合管理水平 然而许多透析工作者对此缺乏足够认识然而许多透析工作者对此缺乏足够认识 透析充分性 透析充分性与并发症发生率和死亡率明显相关，许多证据显示透析充分的患者其死亡率明显下降 透析充分性取决于透析剂量 透析剂量透析剂量=透析时间透析时间透析效率透析效率 临床最容易调整的是透析时间 来自EDTA资料表明，透析12h/W者死亡率明显高于透析12h/W以上的患者 透析充分性 有资料显示每周透析33.5h的患者死亡危险是34h的两倍 我国透析患者存在的问题是：病情稍有改善就要求减少透析次数，也有因经济因素被迫减少透析者，如此导致长期透析
3、不充分而影响生存质量，死亡率明显增加 要保证透析充分性，提高透析患者生存质要保证透析充分性，提高透析患者生存质量，必须保证透析时间，透析时间不能小量，必须保证透析时间，透析时间不能小于每周于每周12小时小时 透析充分性 透析效率由透析器面积、透析器性能参数、透析液流量和血液流量所决定 透析器面积是透析效率的基础 透析器性能参数决定了溶质的清除率，是透析效率的重要因素 透析器的溶质清除率和超滤率随血液流量和透析液流量的提高而增加 理想的透析方案：使用大面积高通透性透析器，理想的透析方案：使用大面积高通透性透析器，血液流速血液流速250300mLmin，不允许低于，不允许低于200mLmin 透析
4、充分性 近年来高通量透析广泛使用，用超滤系数14ml/h.mmHg 或更大的透析器或血滤器行常规透析，使中大分子溶质清除增加，溶质转运方式也从单纯弥散转变为弥散对流和吸附，研究显示能够改善食欲、免疫功能及营养状态 高通量血液透析是一种比较好的血液净化技术 在强调溶质清除的同时，容量清除也十分关键，在强调溶质清除的同时，容量清除也十分关键，准确确定干体重并及时调整，避免水潴留是透准确确定干体重并及时调整，避免水潴留是透析充分性的重要内容，也是降低死亡率和提高析充分性的重要内容，也是降低死亡率和提高生存质量的重要环节生存质量的重要环节 透析充分性血液透析剂量 最低血液透析剂量最低血液透析剂量（K/
5、DOQI-HD-4 证据）证据）Kt/V1.2；URR65%URR因脱水量不同会有很大的变化 血液透析剂量的设定血液透析剂量的设定（K/DOQI-HD-5观点）观点）为了防止血液透析剂量达不到最低推荐剂量，所以设定的参数值是：Kt/V1.3；URR70%透析充分性腹膜透析剂量 CAPD剂量剂量（K/DOQI-PD-15 证据）证据）Kt/Vurea2.0；Ccr60L/W/1.73m2 低转运或低平均转运Ccr50L/W/1.73m2 NIPD和和CCPD剂量剂量（K/DOQI-PD-16观点）观点）NIPD Kt/Vurea2.2；Ccr66L/W/1.73m2 CCPD Kt/Vurea2
6、.1；Ccr63L/W/1.73m2 透析剂量测定 定期测定血液透析剂量定期测定血液透析剂量（K/DOQI-HD-1证据）证据）血液透析剂量和病人的死亡率、并发症的发生率之间有明显的相关性，为了保证病人得到足够的血液透析治疗剂量，应定期测定和监测血液透析剂量 测定测定HD充分性的频率充分性的频率（K/DOQI-HD-6观点）观点）应该最少每月测定和评价一次透析剂量 透析剂量测定 测定血液透析剂量的方法测定血液透析剂量的方法 （K/DOQI-HD-2证据）对于成年及儿科病人，应使用正规的尿素动力模型（UKM），即单室可变容积模型测量血液透析剂量 UKM能基于病人的特定数据，如残肾功能和NPCR计
7、算透析剂量（Kt/V），是一种可重复、准确的定量方法，对评价血液透析充分性有一系列优点，是目前推荐使用的标准方法 透析剂量测定 UKM的计算公式复杂，需用计算机软件进行数据处理，需要准确测定如下参数：测定本周第一次透析前和透析后以及第二次透析前的BUN；测定本周第一次透析前和透析后的体重 准确的透析治疗时间，即本周第一次透析治疗的准确分钟数（非预定的透析时间或病人上下机之间的时间）在本血液透析单位测定的透析器有效清除率（非生产厂商报告的体外清除率）透析剂量测定 无条件使用正规UKM的单位可考虑使用Kt/V的自然对数(In)公式和尿素减少率（URR）公式（K/DOQI-HD-2证据）Kt/V的自
8、然对数的自然对数(In)公式公式 Kt/V=In(R-0.008t)+(4-3.5R)UF/W In=自然对数；R=BUN(A)/BUN(B)；t是一次的透析时间(hr)；UF=超滤量；W是透析后体重(kg)局限性：不支持NPCR计算，不能对血液透析剂量进行精确的定量分析 透析剂量测定 尿素减少率（尿素减少率（URR）公式）公式 URR=100（1Ct/Co）Ct=透析后BUN；Co=透析前BUN 局限性：未将超滤对最终实际透析剂量的影响考虑在内 测定方法的一致性测定方法的一致性（K/DOQI-HD-3观点）对同一透析单位的所有血液透析病人，应采用同一种方法测定血液透析剂量 透析剂量测定 腹膜
9、透析剂量和总溶质清除率测定的频率 开始透析最初6个月，总溶质清除率（腹膜透析剂量+残余肾功能）应最少测量2次，最好能测量3次（K/DOQI-PD-3观点）开始腹膜透析6个月以后，总Kt/Vurea、总Ccr和蛋白质等效的总氮呈现率（PNA）都要每4个月测量一次（K/DOQI-PD-5观点)透析剂量测定 腹膜透析剂量测定时间腹膜透析剂量测定时间（K/DOQI-PD-10观点）观点）测定总Kt/Vurea 和总Ccr必须在患者处于稳定的临床状态（如稳定的体重、BUN和肌酐浓度）时进行，如有腹膜炎时应在腹膜炎缓解至少4周以后进行 随着PD处方调整或主要临床状态变化而近期没有腹膜炎时，每周Kt/Vur
10、ea和每周总Ccr测定应在4周内进行，以后每隔4个月测定一次 透析剂量测定 Total Kt/V=Kt/VR+Kt/VP 24h尿量尿量 UUN/BUN 每周透析天数每周透析天数 体重（体重（Kg）0.6(男男)或或0.55(女女)24h透出液总量透出液总量尿素尿素D/P 每周透析天数每周透析天数 体重（体重（Kg）0.6(男男)或或0.55(女女)Kt/VR=Kt/VP=Baxter Healthcare Corporation,94 透析剂量测定 (Ucr/Scr)+(UUN/BUN)尿量尿量每周透析天数每周透析天数 2 CcrP=cr D/P 24h透出液总量透出液总量每周透析天数每周透
11、析天数 用体表面积校正用体表面积校正：total Ccr 1.73m2 患者体表面积患者体表面积 CcrR=Baxter Healthcare Corporation,94 Total Ccr=CcrR+CcrP 总体水和体表面积的估算（观点）NKF-K/DOQI PD充分性的临床实践指南9 Kt/Vurea 的校正 V的计算 V from Waston M:V(L)=2.447+0.3362wt(kg)+1074Ht(cm)-0.9516Age(yrs)W:V(L)=-2.097+0.2466wt(kg)+0.1069Ht(cm)V from Hume M:V(L)=-14.012934+0
12、.296785wt(kg)+0.194786Ht(cm)W:V(L)=-35.270121+0.183809wt(kg)+0.344547Ht(cm)总体水和体表面积的估算（观点）NKF-K/DOQI PD充分性的临床实践指南9 Ccr 的校正 BSA的计算 Dubois:BSA(m2)=0.007184wt(kg)0.425 Ht(cm)0.725 George:BSA(m2)=0.0235wt(kg)0.51456 Ht(cm)0.42246 Haycock:BSA(m2)=0.024265wt(kg)0.5378 Ht(cm)0.3964 复用透析器的充分性问题 透析器复用影响透析充分性
13、，透析器复用系数（每年透析器复用次数每年透析次数）越多，病死率越高，法国复用系数为11.2，患者年存活率90%，美国复用系数2.2，年存活率80 透析器复用小分子物质清除率下降，中分子及2-MG的清除率下降更明显 过敏反应增加，热源反应增加，贫血加重 透析器复用可节省资金，避免发生首次综合征，透析膜生物相容性得到改善 复用透析器的充分性问题 在我国目前经济状况及低水平、广覆盖的基本医疗保险原则下，大范围使用大面积或高通透性透析器还有一定困难 国内销量最多的是1.01.3平方米的低通透性透析器，该透析器复用难以保证透析充分性 大面积或高通透性透析器给病人带来的益处无需置疑 大面积或高通透性透析器
14、复用，遵循80%血室容积的原则，复用后的有效面积仍然高于目前多数中心使用的透析器面积，有良好的性价比 复用透析器的充分性问题 然而透析器复用必须强调 使用反渗水冲洗复用 使用自动复用机进行复用 严格执行透析器复用程序 复用后血室容积不低于基础值的80%使用高质量的消毒剂 透析充分性 保护残余肾功能 评价残余肾功能（K/DOQI-PD-6证据）残余肾功能（RKF）在总的溶质和水的清除中具有重要作用，应通过测量肾脏的Kt/Vurea和肾小球滤过率（GFR）计算尿素和肌酐清除率的算术平均值来评估 残余肾功能对病人的透析充分性和提高病人的生存质量有非常重要的意义 每ml残肾功能大约相当于4小时的标准血
15、液透析，大约相当于每周810升的腹膜透析 保护残余肾功能 保护残余肾功能的措施：适当透析时机可避免透析过晚所造成残余肾功能耗竭 K/DOQI指南建议：每周的Kt/Vurea下降到2.0以下时应该开始透析治疗，除非患者体重稳定或逐渐增加，没有任何尿毒症临床症状和体征以及无任何营养不良证据时可以延缓透析治疗 准确掌握干体重，既要避免过度脱水而导致肾脏灌注不足，又要避免水潴留而引起的并发病 保护残余肾功能 尽量避免肾毒性药物的使用 糖尿病病人严格控制血糖 严格控制高血压 使用ACEI和/或ARB 降脂治疗 纠正贫血 腹膜透析对残余肾功能保护优于血液透析 强调肾脏一体化治疗的策略 营养不良 提高MD患
16、者的生存质量，营养问题非常重要 蛋白质-能量营养不良（PEM）是预测MD患者合并症和死亡率最强烈的指标之一 PEM又可导致机体免疫力低下，易发生感染，感染是透析患者的第二位死因 开始透析时的体重与生存率呈正相关 高体重指数患者生存率高于低体重指数的患者，透析过程中干体重上调者较干体重下调者死亡率明显降低 透析用水质量 营养不良 营养不良 营养不良主要是指蛋白质及热量摄人不足 据美国报道透析患者中营养不良者占3040，其中515为重度营养不良 据欧洲透析学会报道血液透析及腹膜透析患者中营养不良者分别占53和56，患者平均热量摄人为24千卡Kgd，蛋白质摄入量仅达0.8克Kgd者占23 引起营养不良的原因 引起营养不良的原因 营养物质摄人不足：透析前患者由于长期保守治疗、严格限制蛋白质入量，热量亦不足，加之患者食欲减退、恶心，呕吐等病状，导致尿毒症患者在透析前已存在不同程度的营养不良 尿毒症并发病所致：尿毒症时代谢性酸中毒使机体蛋白合成减少、分解增加，从而导致负氮平衡；甲状旁腺激素分泌增加、胰岛素抵抗、胰岛素样生长因子作用降低以及生长激素减少等均可阻碍蛋白质合成、使分解代谢增加引起负氮平衡