1、糖尿病诊治进展概述糖尿病诊治进展概述 概念概念 流行特点流行特点 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断糖尿病分型和诊断 餐后高血糖餐后高血糖 DCCTDCCT和和UKPDSUKPDS 血糖的来源和去路血糖的来源和去路 食物糖类 肝糖原 非糖物质 血糖 3.95.6 mmol/L 来源来源 去路去路 糖原 氧化供能 其他糖及非糖物 尿糖 消化吸收 分解 糖异生 合成 分解 转化 8.3-9.4mmol/L 激素对血糖的调节激素对血糖的调节 胰岛素 胰高血糖素 肾上腺素 糖皮质激素 生长激素 糖原合成 糖原分解 糖异生 糖原分解 葡萄糖氧化 糖原合成 脂肪合成 脂肪分解 血糖
2、食物消化、吸收 糖尿病概念糖尿病概念 糖尿病是一组由遗传和环境因素相互作用而引起的临床综合征。因胰岛素分泌绝对或相对不足以及靶组织细胞对胰岛素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和电解质等一系列代谢紊乱。临床以高血糖为主要共同标志，久病可引起多个系统损害。病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱如酮症酸中毒等。概念概念 流行特点流行特点 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断糖尿病分型和诊断 餐后高血糖餐后高血糖 DCCTDCCT和和UKPDSUKPDS 糖尿病糖尿病:全球性的威胁全球性的威胁 Amos AF et al.Diabet Med 1997;14:57-585 1型型 2
3、型型 合合 计计 3.5 百万百万 114.8 百万百万 118.3 百万百万 4.4 百万百万 146.8 百万百万 151.2 百万百万 5.5 百万百万 215.3 百万百万 220.8 百万百万 1995 2000 2010 0 1994 2000 2010 糖尿病糖尿病-全球性的威胁全球性的威胁 1994 2000 2010 0 5 10 15 20 2型糖尿病 百万患者 北北 美美 10 20 30 2型糖尿病 欧欧 洲洲 百万患者 0 1994 2000 2010 亚洲亚洲/太平洋太平洋 百万患者 50 100 150 2型糖尿病 中国糖尿病患病情况中国糖尿病患病情况 1980年
4、年14省市大城市省市大城市30万人口进行调查，万人口进行调查，DM患病率患病率0.67 1994年全国年全国19省市省市2564岁的岁的213515人调人调查，查，DM患病率为患病率为2.51，IGT患病率为患病率为3.20。1996年采用自然人群、分层整群抽样方法，年采用自然人群、分层整群抽样方法，对全国对全国ll省市省市20-75岁岁42751人进行流行病学人进行流行病学调查结果调查结果:调查人数 DM 患病率 IGT 患病率 男 18649 635 3.413.41 933 5.0 女 24147 914 3.793.79 1330 5.51 合计 42796 1549 3.623.62
5、 2263 5.29 标化 3.213.21 4.72 结果表明，与1980年全国14省市大城市调查结果0.67（标化）相比，15年上升4.8倍。发 现糖尿病患病率为3.21，IGT患病率为4.76。流行有关因素 种族与遗传因素种族与遗传因素 环境因素与生活方式的改变环境因素与生活方式的改变 人口老龄化人口老龄化 糖尿病性质 终身疾病终身疾病 目前糖尿病可以控制，难于根治 1型多在青少年起病，2型多在成年起病 一旦发生，将逐渐发展，伴随病人一生 病情可有波动或暂时缓解(如1型蜜月期)轻度2型糖尿病饮食及运动可控制 无临床症状不等于疾病不存在 一过性糖尿病：妊娠、创伤、药物等 全身疾病全身疾病
6、糖尿病的基本病变 -胰岛素绝对或相对不足/胰岛素抵抗 -碳水化合物、血脂、蛋白质等全身代谢紊乱 -多器官、组织的结构和功能障碍 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒、糖尿病高渗性昏迷 慢性并发症 -大血管病变(心、脑、下肢血管)、-微血管病变(视网膜、肾病变)、-神经病变等等 糖尿病具有极大的隐蔽性糖尿病具有极大的隐蔽性 DM分型和型，其中绝大多数为2型(占90以上)2型DM：临床上“三多一少”症状缺如或不典型，不易及时诊断,即使有一或二种症状，误认为健康之标志而忽视。因此60-70%的患者未诊断，并且多为2型糖尿病患者。新诊断病人已有慢性并发症，视网膜病变16.6，微量白蛋白尿21。糖尿病特点 19
7、961996年美国诊断的糖尿病，年美国诊断的糖尿病，未诊断的糖尿病和未诊断的糖尿病和IGTIGT患病率患病率 糖尿病患者有很大的麻痹性糖尿病患者有很大的麻痹性 DM是一种慢性终身性疾病，需长期坚持综合治疗，DM患者难以坚持。即使发现血糖高或已确诊为糖尿病，由于症状不明显或不会短期内发生严重并发症而忽视治疗。已诊断者疗效不理想，HbA1c评估9占50，77,000 死于心脏病死于心脏病/年年 失明失明 12,00024,000 新发的失明人数新发的失明人数/年年 肾脏疾病肾脏疾病 27,000 人肾衰竭人肾衰竭/年年 神经病变神经病变 56,000 截肢截肢/年年 US$980亿亿:$440亿亿
8、 医疗和护理费的医疗和护理费的 直接费用直接费用$540亿亿 因致残和死亡而致因致残和死亡而致的间接费用的间接费用 糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担 美国美国DMDM医疗费约医疗费约 1987年240亿美元 1998年980亿美元 2002年1320亿美元 中国中国20022002年年1717省会城市调查：省会城市调查：DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症病人13897元/年/人（占81%）概念概念 流行特点流行特点 2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 糖尿病分型和诊断糖尿病分型和诊断 餐
9、后高血糖餐后高血糖 DCCTDCCT和和UKPDSUKPDS 2型糖尿病的三个发展阶段 阶段阶段 病理生理病理生理 指标指标 第一阶段第一阶段 -胰岛素抵抗胰岛素抵抗 -胰岛素分泌胰岛素分泌 -正常血糖正常血糖 第二阶段第二阶段 -较严重胰岛素抵抗较严重胰岛素抵抗 -早时相餐后胰岛素分泌受损早时相餐后胰岛素分泌受损 -IGT(餐后高血糖）餐后高血糖）第三阶段第三阶段 -严重胰岛素抵抗严重胰岛素抵抗 -胰岛素分泌受损胰岛素分泌受损 -空腹高血糖空腹高血糖 -内源性血糖升高内源性血糖升高 -餐后高血糖餐后高血糖 1.Warram J,et al:Ann Intem Med 1990,113:909
10、-915 2.Mitrakou A,et al:N Engl J Med 1992,326:22-29 3.Ninneen SF:Diabetic Med 1997,14(suppl 3):s19-s24 由胰岛素抵抗经由胰岛素抵抗经IGT发展到发展到 糖尿病的过程糖尿病的过程 胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变 高胰岛素血症 （细胞代偿）糖耐量异常 糖代谢失常 大血管病变 高胰岛素血症 细胞轻度缺陷 糖尿病早期 糖代谢异常 加微血管病变 细胞缺陷 神经病变 糖尿病后期 糖代谢异常加重 微血管病变 细胞重度衰竭 神经病变加重 2 2型糖尿病的发生型糖尿病的发生 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素抵抗
11、和高胰岛素血症胰岛素抵抗和高胰岛素血症 但糖耐量正常但糖耐量正常 胰岛素抵抗和胰岛素水胰岛素抵抗和胰岛素水平降低伴糖耐量低减平降低伴糖耐量低减 2型糖尿病型糖尿病 细胞功能障碍细胞功能障碍 Adapted from Saltiel&Olefsky Diabetes 1996;45:1661 2 2型糖尿病致病机理之一型糖尿病致病机理之一 胰岛素(效应)抵抗 肌肉、脂肪组织摄取利用糖障碍 肝摄取糖的作用减弱，抑制肝糖输出的作用减弱 胰岛素过多对其他组织、代谢的不利影 响存在，为胰岛素抵抗综合征的病因 病因：遗传因素 后天因素：代谢障碍、激素紊乱、药物、应激等 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 (Insuli
12、n Resistance,IR)定义 是指需要超过正常量的胰岛素(Ins)在胰岛素的效应器官才能产生正常的生理效应，或指胰岛素执行其对糖、脂肪和蛋白质以及血管内皮细胞功能正常的生物作用的能力不足。结果 机体处于IR状态时，为了调节血糖在正常水平,机体代偿性分泌过多的胰岛素,即高胰岛素血症,从而引起机体一系列病理生理变化,最终导致多种代谢疾病的发生和发展。胰岛素抵抗胰岛素抵抗 内皮功能障内皮功能障碍碍 加速动脉粥样加速动脉粥样 硬化的发生硬化的发生 心血管疾病心血管疾病 2型糖尿型糖尿病病 IGT 高胰岛素血症高胰岛素血症 B B-细胞失代偿细胞失代偿 微血管并发症微血管并发症 中心性肥胖中心性
13、肥胖 高血压高血压 血脂异常血脂异常 纤溶系统异常纤溶系统异常 多囊卵巢综合征多囊卵巢综合征 Cusi K,Diabetes Care,2000 血浆胰岛素(u/ml)血糖(mg/dl)120 100 80 60 40 20 0 血浆胰岛素 胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性胰岛素钳夹法评价胰岛素敏感性 8 6 4 2 0 时间（分）时间（分）血糖-60 -40 -20 0 20 40 60 80 100 120 葡萄糖输入率葡萄糖输入率“M M”(mg/kg,min)“M”“M M”=葡萄糖输入率葡萄糖输入率=葡萄糖代谢葡萄糖代谢 胰岛素抵抗综合征胰岛素抵抗综合征 (Insulin Resista
14、nce Syndrome,IRS)1988年Reaven将肥胖症、2型糖尿病/IGT、脂质代谢异常、高血压、高胰岛素血症、冠心病常集中发 生于同一患者倾向的现象，称之为“X综合征”,并认为IR和代偿性的高胰岛素血症在X 综合征中起着主导作用。这在胰岛素抵抗(IR)认识史上是一个新的里程碑。1995年 Stern 提出“共同土壤学说”(Common soil hypothesis),认为IR是上述疾病滋生的“共同土壤”即共同的危险因素。90年代以后Zimmet等又逐步发现高尿酸血症、血浆纤溶酶原激活物抑制剂-1(PAI-1)增高、游离脂肪酸(FFA)增高、微量白蛋白尿、缺血性脑血管病,瘦素(Le
15、ptin)也与IR密切相关,又命名为IRS或代谢综合征(MS）。1998年7月WHO将代谢综合征定义为:有IR;有糖耐量异常(IGT)或糖尿病;并伴有2种以上下列成分:血压 21.3/11.9kPa（140/90mmHg）、高甘油三酯血症(1.7 mmol/L)或(和)高密度脂蛋白（HLD）降低(男0.9mmol/L,女30,亚洲BMI25,腰臀比(WHR):男0.90,女0.85)、微量白蛋白尿(20 g/min)、高尿酸血症。2 2型糖尿病致病机理之二型糖尿病致病机理之二 胰岛素胰岛素(分泌分泌)缺陷缺陷 对血糖变化不能作出灵敏分对血糖变化不能作出灵敏分泌反应泌反应 第一时相反应减弱、消失
16、第一时相反应减弱、消失 第二时相分泌延缓第二时相分泌延缓 第一阶段：相对不足第一阶段：相对不足。分泌量可为正常或高于分泌量可为正常或高于正常正常，但对高血糖而言但对高血糖而言仍为不足仍为不足 第二阶段：绝对不足第二阶段：绝对不足，分泌量低于正常分泌量低于正常 由部分代偿转为失代偿由部分代偿转为失代偿状态状态 F02-17 胰岛素分泌（纵坐标）胰岛素分泌（纵坐标）高葡萄糖水平 第1相 第2相 基值 05 分钟 时间 胰岛素分泌（纵坐标）胰岛素分泌（纵坐标）第1相基值第2相0 5 分钟时间高葡萄糖水平第1相第2相基值05 分钟时间胰岛素分泌模式胰岛素分泌模式 800 6am 时 间 10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am 700 600 500 400 300 200 100 健康对照(n=14)2型糖尿病患者(n=16)Polonsky KS et.al N.Engl.J.Med.1988 胰 岛 素 分 泌 速 率(pmol/min)胰岛素分泌的生理模式胰岛素分泌的生理模式 基础胰岛素分泌 每餐食物吸收完毕后(post-absorptive)夜间胰岛素分泌 负荷后胰岛素分泌