1、1 I.I.永久性血管通路永久性血管通路 II.II.临临时性时性血管通路血管通路 III.III.动静脉瘘的并发症动静脉瘘的并发症 IV.IV.人工内瘘的人工内瘘的并发症并发症 V.V.AVFAVF的的插管技术插管技术 VI.VI.AVGAVG的臵入的臵入技术技术 VII.VII.血管通路的护理管理血管通路的护理管理 永久性血管通路永久性血管通路:动静脉动静脉内内瘘瘘(AVF)(AVF)内部移植动静脉瘘内部移植动静脉瘘（AVGAVG）临时血管通路临时血管通路:体外体外动静脉分流动静脉分流(AVS)(AVS)经皮导管经皮导管 3 提前为提前为AVAVF F 手术手术做做好好计划计划 超声波超声
2、波探查血管探查血管 创建一个创建一个AVAVF F AVFAVF术后术后护理护理和和监测监测 使用使用AVFAVF 4 5 选择选择动脉动脉标准标准:两上肢血压无相差，患者握拳的时候两上肢血压无相差，患者握拳的时候动脉直径动脉直径2.02.0mmmm或以上或以上。选择选择静脉标准静脉标准:静脉静脉直直径大于或等于径大于或等于2.5 mm2.5 mm，人工血管的人工血管的静脉腔静脉腔直径直径大于或等于大于或等于4.0 4.0 mmmm，且且与手臂与手臂上段上段浅静脉浅静脉相连相连。有人将有人将术中术中测量测量和和多普勒多普勒超声测量超声测量跟用这种方法实行跟用这种方法实行两年两年(1992(19
3、92年至年至19941994年年)之前的常规经验做法做了比较之前的常规经验做法做了比较。6 Silva MB Jr.,Hobson RW 2nd,Pappas PJ,Jamil Z,Araki CT,Goldberg MC,Gwertzman G,Padberg FT Jr.A strategy for increasing use of autogenous hemodialysis access procedures:Impact of preoperative noninvasive evaluation.J Vasc Surg 1998 Feb;27:302-8.结果结果:无创评估增加
4、了无创评估增加了AVFAVF的使用的使用年限年限。相比于以前的经验评估方法，相比于以前的经验评估方法，AVFAVF的累积通畅率的累积通畅率有所提高，早期有所提高，早期失功失功率较之前降低率较之前降低。建议进行常规无创评估，以记录动脉建议进行常规无创评估，以记录动脉流入道流入道和静和静脉流出脉流出道道的充分性，以最大限度地增加的充分性，以最大限度地增加AVFAVF的成的成功率。功率。7 Silva MB Jr.,Hobson RW 2nd,Pappas PJ,Jamil Z,Araki CT,Goldberg MC,Gwertzman G,Padberg FT Jr.A strategy for
5、 increasing use of autogenous hemodialysis access procedures:Impact of preoperative noninvasive evaluation.J Vasc Surg 1998 Feb;27:302-8.8 9 10 建立血管通路的部位建立血管通路的部位 11 适应症适应症:开始维持血液透析开始维持血液透析 类型类型:动脉与静脉侧侧吻合，远端血管开放动脉与静脉侧侧吻合，远端血管开放 动脉动脉与与静脉侧侧吻合，远端血管结扎静脉侧侧吻合，远端血管结扎。动脉静脉端端动脉静脉端端吻合术吻合术 动脉静脉端侧吻合术动脉静脉端侧吻合术 动
6、脉静脉侧端吻合术动脉静脉侧端吻合术 12 正常解剖位置正常解剖位置 端端-端端 吻合术 静脉端和动脉侧静脉端和动脉侧 吻合术 13 动静脉侧动静脉侧-侧侧吻合术 动静脉端侧动静脉端侧吻合术 侧侧-侧吻合术转为侧吻合术转为 端端-端端 吻合术 14 较较AVGAVG和和外部外部AVSAVS的血栓的血栓发发生生率率减少。减少。较较AVGAVG和和外部外部AVSAVS的的感染发生率感染发生率减少。减少。相对静脉留臵管安全。相对静脉留臵管安全。需要的日常护理比需要的日常护理比静脉留臵管少。静脉留臵管少。避免避免了了对合成材料产生过敏反应对合成材料产生过敏反应。患者患者寿命最长寿命最长(3(3年年存活率
7、达到存活率达到70%)70%)。15 瘘管在瘘管在完全完全成熟成熟前前需需要等候一段要等候一段时间时间（4 4-6 6周）周）16 1.1.手举起，病人握拳约手举起，病人握拳约3030秒秒。2.2.在尺侧和桡动脉上施加压力使两血管闭塞在尺侧和桡动脉上施加压力使两血管闭塞。3.3.手张开，仍然举高手张开，仍然举高观察（苍白）指甲床观察（苍白）指甲床的颜色变化。的颜色变化。4.4.尺尺动脉动脉压力释放，压力释放，颜色在颜色在5 5秒内恢复秒内恢复。手的尺。手的尺侧动脉供血侧动脉供血满意满意，对桡对桡动脉手术是动脉手术是安全安全的。的。5.5.如果如果颜色没有恢复颜色没有恢复或或在在7 7秒后恢复，
8、尺侧动脉秒后恢复，尺侧动脉供血不足，桡动脉不适合供血不足，桡动脉不适合作手术。作手术。17 防止低血压防止低血压。维持维持有效血容量。有效血容量。避免对避免对AVFAVF施加机械压力施加机械压力 压着压着AVFAVF睡觉。睡觉。AVFAVF所所在手臂在手臂有约束。有约束。避免对避免对AVFAVF所在所在肢体进行肢体进行抽血。抽血。避免避免AVFAVF所在肢体进行测血压。所在肢体进行测血压。避免搔抓避免搔抓AVFAVF上上的皮肤。的皮肤。不要用不要用有有瘘管瘘管的手臂提取的手臂提取重物重物。监控监控AVFAVF的的杂音杂音和和震颤震颤。手术后手术后1010-1414天拆线天拆线。在术后在术后10
9、10天左右开始天左右开始AVFAVF强化锻炼强化锻炼。18 练习练习1 1 用用内瘘手抓住内瘘手抓住软海绵球软海绵球/绷带，将绷带，将手臂臵于心脏以下手臂臵于心脏以下。挤压挤压放松放松海绵球海绵球2020次，次，为为一个周一个周期期。每天进行每天进行5 5个周期的锻炼个周期的锻炼。19 Photographs adopted from NHHD education guideline,QEH 练习练习2 2 在瘘管静脉部分上方放臵止血带在瘘管静脉部分上方放臵止血带6060-9090秒秒;同时同时用瘘管手挤压海绵球。用瘘管手挤压海绵球。当当扎紧扎紧止血带的时候，确保瘘管止血带的时候，确保瘘管摸到
10、摸到震颤震颤。每天重复以上两个练习几次，直每天重复以上两个练习几次，直到瘘管得到充分发展到瘘管得到充分发展。20 Photographs adopted from NHHD education guideline,QEH I.I.永久性血管通路永久性血管通路 II.II.临临时性时性血管通路血管通路 III.III.动静脉瘘的并发症动静脉瘘的并发症 IV.IV.人工内瘘的人工内瘘的并发症并发症 V.V.AVFAVF的的插管技术插管技术 VI.VI.AVGAVG的的插管技术插管技术 VII.VII.血管通路的护理管理血管通路的护理管理 21 21 血栓形成血栓形成 静脉压静脉压增增高高 动脉瘤动
11、脉瘤 假性动脉瘤假性动脉瘤 心心力力衰竭衰竭 感染感染 窃血窃血综合症综合症(steal syndrome)steal syndrome)狭窄狭窄 22 低血压低血压:复发性直立性低血压复发性直立性低血压 严重的慢性低血压严重的慢性低血压 动脉吻合口狭窄或靠近动脉吻合口静脉的任何部位狭窄动脉吻合口狭窄或靠近动脉吻合口静脉的任何部位狭窄 动脉供血不足动脉供血不足 血流量的压缩血流量的压缩:大血肿大血肿压迫压迫 通过闭塞敷料或在睡觉通过闭塞敷料或在睡觉时枕着内瘘侧上肢。时枕着内瘘侧上肢。AVFAVF局部区感染局部区感染 高高凝凝血状态。血状态。23 动脉吻合动脉吻合口口无无杂音杂音/震颤震颤。止血
12、带止血带包扎包扎上臂时，瘘管的静脉分支上臂时，瘘管的静脉分支很难看见很难看见 只能在管只能在管道道上抽吸上抽吸到到黑色黑色血液。血液。在完全在完全闭塞闭塞之前患者偶尔会之前患者偶尔会感到内瘘感到内瘘吻合吻合口口疼痛疼痛。AVFAVF的严重肿的严重肿大大 血透期间，血流重复循环率增高。血透期间，血流重复循环率增高。24 诊断诊断:通过临床检查和血管通过临床检查和血管造影造影进行诊断进行诊断 治疗治疗:外科手术外科手术 血管切开血管切开血栓血栓清除清除术术、经皮血管切开球囊取、经皮血管切开球囊取栓术。栓术。如果近端静脉如果近端静脉完好完好，采用移植物或采用移植物或二次血管二次血管成形术成形术 创建
13、新的血管通路创建新的血管通路 内科处理内科处理:采用尿激酶采用尿激酶溶栓。溶栓。25 原因原因:为为瘘管提供静脉流出的静脉的近端部分瘘管提供静脉流出的静脉的近端部分血血流回流受阻流回流受阻，狭窄是最常见的原因狭窄是最常见的原因。诊断诊断:血管造影血管造影。26 症状和体征症状和体征:拇指疼痛综合症拇指疼痛综合症:向拇指下方延伸向拇指下方延伸的头的头静脉远端分支静脉远端分支有有动脉搏动动脉搏动。拇指水肿，甲床青紫拇指水肿，甲床青紫。皮肤湿疹性改变皮肤湿疹性改变。拇指拇指搏动性搏动性疼痛疼痛。如果高压如果高压影响影响到远端静脉循环，甲床周围到远端静脉循环，甲床周围浆液浆液渗渗出出。发生于侧侧吻合时
14、的远端静脉未结扎发生于侧侧吻合时的远端静脉未结扎。27 Sites of blood vessels 28 症状和体征症状和体征:如果近端静脉如果近端静脉狭窄狭窄，且且为除瘘管外的循环提为除瘘管外的循环提供静脉流出供静脉流出道时道时，则会出现肢端水肿则会出现肢端水肿 当当透析透析再再循环率极高循环率极高时，有时，有黑血综合征黑血综合征出现。出现。发生于远端静脉未结扎时的侧对侧吻合发生于远端静脉未结扎时的侧对侧吻合 当当受盐水受盐水稀释的血液通过稀释的血液通过VV针进入血液针进入血液循环时，循环时，A A针针的血液颜色会变浅的血液颜色会变浅。29 并发症并发症:透析治疗不充分透析治疗不充分。治疗
15、治疗:血管成形术血管成形术 进行进行远端血管结扎远端血管结扎如果有如果有拇指拇指疼痛疼痛综合症综合症 修修补内补内瘘瘘（球囊扩张（球囊扩张+支架植入）支架植入）人工血管搭桥人工血管搭桥:狭窄两端搭桥。狭窄两端搭桥。30 原因:通常发生于AVF的吻合口。在AVF同一地点重复穿刺。31 表现表现:1.1.血管壁扩张是主要标志血管壁扩张是主要标志。2.2.膨胀区域膨胀区域有搏动。有搏动。3.3.在穿刺过程中最容易被摸到。在穿刺过程中最容易被摸到。32 33 并发症并发症:动脉瘤近动脉瘤近心心端血流端血流如如受到破坏受到破坏，重复循重复循环的几率很高。环的几率很高。血管内膜内血栓形成血管内膜内血栓形成
16、。AVFAVF在感染在感染存在存在的情况下的情况下会会发生破裂发生破裂。34 治疗治疗:避免动脉瘤部位穿避免动脉瘤部位穿刺刺。外科外科治疗治疗:部分或全部切除动脉瘤部分或全部切除动脉瘤。预防措施预防措施:采用绳梯或钮扣采用绳梯或钮扣穿刺穿刺技术技术。避免血肿形成避免血肿形成:确保适当的确保适当的压迫压迫止血止血。35 原因原因:心脏输出量大于病人心脏输出量大于病人心脏心脏的耐受的耐受能力能力 AVFAVF分流量太大。分流量太大。严重贫血严重贫血。预先存在的心血管疾病预先存在的心血管疾病。36 迹象迹象:在在AVFAVF形成形成术后，术后，肺部听诊出现湿罗音。肺部听诊出现湿罗音。心动过速心动过速 外周水肿外周水肿 呼吸急促呼吸急促 颈静脉扩张颈静脉扩张 以上都发生在以上都发生在体重达到体重达到(或接近或接近)干重干重时。时。37 并发症并发症:如果问题持续，会出现如果问题持续，会出现严重的充血性严重的充血性心力衰竭心力衰竭。心律失常心律失常。38 诊断诊断:AVF打开和暂时压迫情况下做超声心动图检查。治疗治疗:在动脉吻合口包扎束带以减少AVF的血流。39 原因原因:在在穿刺穿刺过程中无菌