1、 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 （hyperthyroidism）玉溪市人民医院内分泌科玉溪市人民医院内分泌科 丘红梅丘红梅 （昆医第六附属医院）（昆医第六附属医院）讲课内容讲课内容 一、概述：甲状腺功能亢进症定义及分类一、概述：甲状腺功能亢进症定义及分类 二、二、GravesGraves病的病因和发病机制病的病因和发病机制 三、病理三、病理 四、临床表现四、临床表现 五、实验室检查五、实验室检查 六、诊断及鉴别诊断六、诊断及鉴别诊断 七、治疗七、治疗 八、总结八、总结 正常甲状腺解剖示意图 甲状腺 气管 甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面 甲状软骨 下丘脑 垂体 甲状腺 TSH T
2、H 长环负反馈 A 短环负反馈 TRH B C+下丘脑-垂体-甲状腺之间的反馈调节+负反馈：A 短环负反馈；B 超短环负反馈；C 长环负反馈。正反馈 概述概述 甲状腺毒症（甲状腺毒症（thyrotoxicosisthyrotoxicosis）：）：任何原因致使任何原因致使血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环消化等血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床症系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床症候群。候群。血循环中甲状腺激素增多的原因：血循环中甲状腺激素增多的原因：甲状腺腺体本甲状腺腺体本身产生甲状腺激素（身产生甲状腺激素（THTH）过
3、量；甲状腺滤泡破坏致储）过量；甲状腺滤泡破坏致储存于滤泡腔内的甲状腺激素释放入血过多；异位甲状存于滤泡腔内的甲状腺激素释放入血过多；异位甲状腺激素的产生；外源性甲状腺激素的吸收。腺激素的产生；外源性甲状腺激素的吸收。甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 甲状腺功能亢进症（甲状腺功能亢进症（hyperthyroidismhyperthyroidism，简称，简称甲亢）：甲亢）：特指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素特指甲状腺腺体本身产生甲状腺激素过多而引起的甲状腺毒症。过多而引起的甲状腺毒症。甲状腺毒症未必是真正意义上的甲亢，而甲亢甲状腺毒症未必是真正意义上的甲亢，而甲亢必定有甲状腺毒症（
4、只是程度如何而已）。必定有甲状腺毒症（只是程度如何而已）。甲状腺毒症的分类：甲状腺毒症的分类：分为甲状腺功能亢进类型分为甲状腺功能亢进类型和非甲状腺功能亢进类型。和非甲状腺功能亢进类型。甲亢病因定性应注意：尽可能明确具体病变甲亢病因定性应注意：尽可能明确具体病变 弥漫性毒性甲状腺肿（弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）病）结节性毒性甲状腺肿结节性毒性甲状腺肿 甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤（PlummerPlummer病病）碘致甲状腺机能亢进症（碘甲亢，碘致甲状腺机能亢进症（碘甲亢，IH）桥本甲状腺毒症桥本甲状腺毒症（Hashitoxicosis）新生儿甲状腺功能亢进症新生儿甲状腺功
5、能亢进症 滤泡状甲状腺癌滤泡状甲状腺癌 垂体垂体TSH腺瘤腺瘤 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 无症状型甲状腺炎无症状型甲状腺炎（silent thyroiditis）桥本甲状腺炎（包括萎桥本甲状腺炎（包括萎缩性甲状腺炎）缩性甲状腺炎）产后甲状腺炎（产后甲状腺炎（PPT）外源甲状腺激素替代外源甲状腺激素替代 异位甲状腺激素产生异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）（卵巢甲状腺肿等）甲状腺机能亢进类型甲状腺机能亢进类型 非甲状腺机能亢进类型非甲状腺机能亢进类型 甲状腺毒症甲状腺毒症 甲亢的分类 甲亢的病因较复杂，其中以甲亢的病因较复杂，其中以GravesGraves病（病（GDGD）最最多见。多见。
6、GravesGraves病的定义和患病率病的定义和患病率 GravesGraves病（病（GDGD），），又称弥漫性毒性甲状腺肿或又称弥漫性毒性甲状腺肿或BasedowBasedow病，病，ParryParry病。病。GDGD是甲亢的最常见的原是甲亢的最常见的原因，约占全部甲亢的因，约占全部甲亢的80%80%85%85%。普通人群中本。普通人群中本病的患病率约病的患病率约1%1%，女性多见（，女性多见（4 46 6：1 1），），20205050岁好发。岁好发。临床主要表现：临床主要表现：（1 1）甲状腺毒症）甲状腺毒症 （2 2）弥漫性甲状腺肿）弥漫性甲状腺肿 （3 3）眼征）眼征 （4 4
7、）胫前粘液性水肿）胫前粘液性水肿 病因和发病机制病因和发病机制 目前公认本病的发生与自身免疫有关。目前公认本病的发生与自身免疫有关。本病属于器官特异性自身免疫病，它与本病属于器官特异性自身免疫病，它与 慢性淋巴细胞性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎和和产后甲状腺产后甲状腺 炎炎等同属于等同属于自身免疫性甲状腺病自身免疫性甲状腺病 （autoimmune thyroid diseases,AITDautoimmune thyroid diseases,AITD）。）。病因和发病机制 本病是以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素本病是以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素 作用下，诱发体内的免疫
8、功能紊乱。作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。遗传易感性：遗传易感性：是一种多基因的复杂遗传病，与是一种多基因的复杂遗传病，与HLAHLA相关相关 自身免疫：自身免疫：体液免疫体液免疫 TSABTSAB：致病性抗体：致病性抗体 TSBAB:TSBAB:阻断性抗体阻断性抗体 细胞免疫：辅助细胞免疫：辅助T T淋巴细胞淋巴细胞 （TSABTSAB的意义：的意义：GDGD的诊断指标之一、停药指征）的诊断指标之一、停药指征）环境因素：环境因素：感染、精神创伤等应缴感染、精神创伤等应缴 病因和发病机制 TRAB（TSH受体抗体）TSAB TSBAB（TSH受体刺激性抗体）（TSH受体刺激阻断性抗体）Grav
9、es眼病(GO)的发病机制 眼眶后脂肪细胞表达眼眶后脂肪细胞表达 TSHRTSHR T T淋巴细胞淋巴细胞 识别 浸润眼眶浸润眼眶 细胞因子细胞因子 球后软组织炎症球后软组织炎症 成纤维细胞成纤维细胞 糖胺聚糖糖胺聚糖 球后眼外肌水肿球后眼外肌水肿 脂肪细胞脂肪细胞 球后脂肪浸润球后脂肪浸润 分泌 释放 刺激 转化 病病 理理 甲状腺：甲状腺：多呈不同程度的弥漫性肿大，甲状多呈不同程度的弥漫性肿大，甲状腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤腺滤泡上皮细胞增生，呈高柱状或立方状，滤泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间见泡腔内的胶质减少或消失，滤泡间见T T淋巴细淋巴细胞浸润。胞浸润。眼：眼：漫润性突
10、眼者眶后组织中有脂肪细胞浸润、漫润性突眼者眶后组织中有脂肪细胞浸润、纤维组织增生、粘多糖和糖胺聚糖（纤维组织增生、粘多糖和糖胺聚糖（GAGGAG）沉）沉积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润。积，透明质酸增多，淋巴细胞和浆细胞浸润。病病 理理 胫前粘液性水肿：胫前粘液性水肿：局部可见粘蛋白样局部可见粘蛋白样 透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和透明质酸沉积，肥大细胞、巨噬细胞和 成纤维细胞浸润。成纤维细胞浸润。其它：其它：骨骼肌、心肌、肝脏。骨骼肌、心肌、肝脏。临临 床床 表表 现现 一、甲状腺毒症表现一、甲状腺毒症表现 二、甲状腺肿二、甲状腺肿 三、眼征三、眼征 四、特殊临床表现四、特殊临床表
11、现 他 甲状腺毒症表现甲状腺毒症表现 1 1、高代谢症候群、高代谢症候群 2 2、精神、神经系统、精神、神经系统 3 3、心血管系统、心血管系统 4 4、消化系统、消化系统 5 5、肌肉骨骼系统、肌肉骨骼系统 6 6、生殖系统、生殖系统 7 7、造血系统、造血系统 8 8、内分泌系统、内分泌系统 一、甲状腺毒症表现：一、甲状腺毒症表现：1、高代谢症候群：、高代谢症候群：(1)(1)、T T3 3、T T4 4分泌分泌 产热产热、散热、散热疲乏无力、怕热多汗、皮肤湿润、体重疲乏无力、怕热多汗、皮肤湿润、体重 锐减、低热或高热锐减、低热或高热 交感神经兴奋性交感神经兴奋性 （2 2）、）、THTH
12、促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解促进肠道糖吸收，加速糖的氧化利用和肝糖原分解 IGTIGT或加重或加重DMDM （3 3）、）、TH TH 脂肪合成、分解与氧化脂肪合成、分解与氧化 加速胆固醇合成、转化加速胆固醇合成、转化及排泄及排泄 血总胆固醇血总胆固醇 （4 4）、蛋白质分解）、蛋白质分解 负氮平衡负氮平衡 体重下降，尿肌酸体重下降，尿肌酸排出排出 甲状腺毒症甲状腺毒症 2 2、精神、神经系统、精神、神经系统 症状：症状：THTH精神、神经过敏精神、神经过敏多语好动、紧多语好动、紧张忧虑、焦躁易怒等。偶有神情淡漠、寡言抑张忧虑、焦躁易怒等。偶有神情淡漠、寡言抑郁。郁。体征：神经
13、兴奋性增高体征：神经兴奋性增高舌、眼睑及双手平舌、眼睑及双手平伸细颤，腱反射亢进。伸细颤，腱反射亢进。甲状腺毒症甲状腺毒症 3 3、心血管系统、心血管系统 症状：症状：可有心悸、胸闷、气促，严重者可发可有心悸、胸闷、气促，严重者可发生甲亢心。生甲亢心。体征：体征：心动过速（心率心动过速（心率9090120120次次/分），常为窦性，分），常为窦性，与活动无关。与活动无关。心尖区心尖区S S1 1亢进，常有亢进，常有I III/VIII/VI级级SMSM。心律失常：早搏、心房纤颤常见。心律失常：早搏、心房纤颤常见。心脏增大，甚至心衰。心脏增大，甚至心衰。脉压差增大，可出现周围血管征。脉压差增大，
14、可出现周围血管征。甲状腺毒症甲状腺毒症 4 4、消化系统、消化系统 常有食欲亢进，多食消瘦，排便次数增多，稀常有食欲亢进，多食消瘦，排便次数增多，稀便。老年患者可有食欲减退、厌食。重者肝大，便。老年患者可有食欲减退、厌食。重者肝大，肝功能异常，偶有黄疸。肝功能异常，偶有黄疸。甲状腺毒症甲状腺毒症 5 5、肌肉骨骼系统、肌肉骨骼系统 甲亢性肌病：甲亢性肌病：进行性肌无力（近端肌肉），上楼、进行性肌无力（近端肌肉），上楼、蹲位或坐位起立不能，消瘦甚至肌萎缩。蹲位或坐位起立不能，消瘦甚至肌萎缩。甲亢性周期性瘫痪（甲亢性周期性瘫痪（TPPTPP）：）：多见于青年男性，主要多见于青年男性，主要累及下肢，
15、发作时伴低钾血症，与剧烈运动、高碳水累及下肢，发作时伴低钾血症，与剧烈运动、高碳水化合物饮食、注射胰岛素等有关，随甲亢控制可自愈。化合物饮食、注射胰岛素等有关，随甲亢控制可自愈。重症肌无力：重症肌无力：可在可在GDGD发生前、后或同时伴发，主要发生前、后或同时伴发，主要累及眼肌，出现眼睑下垂、眼球运动障碍和复视。累及眼肌，出现眼睑下垂、眼球运动障碍和复视。THTH骨骼脱钙骨骼脱钙骨质疏松，尿钙增多。骨质疏松，尿钙增多。GravesGraves肢端病：肢端病：属增生性骨膜下骨炎，表现为肢端属增生性骨膜下骨炎，表现为肢端粗厚似杆状指。粗厚似杆状指。甲状腺毒症甲状腺毒症 6 6、生殖系统、生殖系统
16、女性：月经减少或闭经。女性：月经减少或闭经。男性：阳痿，偶有乳腺男性：阳痿，偶有乳腺 增生。增生。7 7、造血系统：、造血系统：周围血淋巴细胞、单核周围血淋巴细胞、单核 细胞细胞 ，白细胞偏低。血小板寿命缩短，可伴发，白细胞偏低。血小板寿命缩短，可伴发 血小板减少性紫癜，血容量增加，轻度贫血。血小板减少性紫癜，血容量增加，轻度贫血。甲状腺毒症甲状腺毒症 8 8、内分泌系统：、内分泌系统：常影响垂体常影响垂体肾上腺轴。肾上腺轴。血血ACTHACTH、皮质醇及、皮质醇及1717-羟早期羟早期，继之，继之。THTH儿茶酚胺受体儿茶酚胺受体交感神经兴奋性交感神经兴奋性。二、甲状腺肿二、甲状腺肿 1 1、多呈、多呈对称性、弥漫性肿大对称性、弥漫性肿大。2 2、肿大程度与甲亢不呈平行关、肿大程度与甲亢不呈平行关系。系。3 3、甲状腺质地不等，早期质软，、甲状腺质地不等，早期质软，病程长、质硬，无压痛。病程长、质硬，无压痛。4 4、可触及震颤，闻及血管杂音，可触及震颤，闻及血管杂音，是诊断本病的特征。是诊断本病的特征。5 5、极少数甲状腺位于胸骨后纵、极少数甲状腺位于胸骨后纵隔内，需用放射性核素扫描