1、急急危危重重症的症的 认识与思考认识与思考 ICU ICU 宋秋鸣宋秋鸣 简答简答 1.急危重病临床的首要问题是什么？急危重病临床的首要问题是什么？2.原因不明的呼吸困难应想到哪些病可能？原因不明的呼吸困难应想到哪些病可能？3.3.出血点（出血点（2mm5mm5mm）表示的临床意义有什么不同？表示的临床意义有什么不同？4.3R3R原则包括哪三点？原则包括哪三点？急救医学急救医学是具有挑战性的临床专业是具有挑战性的临床专业 急救过程中的急救过程中的“危机意识”“危机意识”急症病人是最危险的病人急症病人是最危险的病人 发病突然发病突然 症状严重症状严重 变化迅速变化迅速 使得急症病人成为所有病人中
2、最危险的病人！急症的突发性突发性,使病人常常在毫无准备的情况下,在意想不到的时间和地点发病。这就使患者难以自解、自救、呼救和来院就医。急症的严重性严重性,使病人在发病之初就遭受巨大痛苦或严重伤害,甚至遭到致命伤害。而且急症之中有相当一部分是患者原有的慢性病的恶化或并发症,这些人平时的健康状况就很不好,所以一旦发生急症,他们的危险性也就更大。急症的迅速变化性迅速变化性,则使病人可能在短时间承受巨大的机体损害，甚至死亡。急症病人的处置是最困难急症病人的处置是最困难 诊断失败诊断失败 处理处理失败失败 诊断失败诊断失败 误诊误诊 处理失败处理失败 处理错误处理错误 处理失当处理失当 处理决断太迟处理
3、决断太迟 人的原因人的原因 处理延迟处理延迟 处理实施太迟处理实施太迟 物的原因物的原因 没有正确的政治思想就等于没没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想和路线的正确与否有灵魂。思想和路线的正确与否是决定一切的。是决定一切的。毛泽东毛泽东 危重病症的危重病症的 “认识与思考认识与思考”认识：认识：体温体温 血压血压 呼吸呼吸 脉搏脉搏 意识意识 A A 危重危重 将病人分为将病人分为 B B 重重 C C 普通：普通：潜在危险性潜在危险性 危重病症危重病症：窒息、休克、昏迷、心跳骤停、紫绀；危重或重症危重或重症：脱水、低血压、多发创伤、偏瘫或截 瘫、喘息、腹膜炎、呼吸困难、气短、咯血、喉鸣音；
4、危重、重症或轻症危重、重症或轻症：发热、意识改变、头痛、胸痛、背痛、腹痛、晕厥、全身出血、直肠出血、便血、阴道出血、红斑、中毒。在本组症状中，鉴别致命的与轻症是关键的问题。病情危重的评估病情危重的评估 -“ABCDE”法法 气道（气道（Airway）呼吸（呼吸（Breathing）循环（循环（Circulation）神经损伤程度（神经损伤程度（Disability）全身检查（全身检查（Exposure）氧氧是生命之源是生命之源 自然呼吸自然呼吸 气道压力气道压力 呼气期 吸气期 0 肺泡的肺泡的通气通气/血流血流比比(V/Q)RR：HR=1：5 气道评估气道评估(Airway assessme
5、nt)颜色颜色 意识状态意识状态 胸廓运动胸廓运动 辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动 气道梗阻气道梗阻 伴伴呼吸困难呼吸困难的的胸部损伤胸部损伤 颈椎损伤颈椎损伤 气道梗阻的体气道梗阻的体征征 打鼾打鼾 喘鸣喘鸣 吸气性呼吸困难吸气性呼吸困难 谵妄（低氧）谵妄（低氧）辅助呼吸肌运动辅助呼吸肌运动 胸廓反常呼吸胸廓反常呼吸 发绀发绀 呼吸评估呼吸评估(Breathing assessment)气流运动气流运动 呼吸频率呼吸频率 循环评估循环评估（Circulation assessment）血压血压 心率心率 毛细血管再充盈毛细血管再充盈 末梢温度末梢温度 末梢颜色末梢颜色 尿量尿量 袖套 肱动脉
6、SBP DBP 低血压时，袖套式测低血压时，袖套式测量血压已没有准确性量血压已没有准确性 快速而有效的判断血压快速而有效的判断血压 颞浅动脉 下颌面动脉 颈动脉颈动脉 肱动脉 股动脉股动脉 腘动脉 踝动脉 足背动脉 桡动脉桡动脉-桡动脉桡动脉 SBP 80 mmHg-股动脉股动脉 SBP 70 mmHg-颈总动脉颈总动脉 SBP 60 mmHg DO2=血氧含量血氧含量 心输出量心输出量 血氧含量与血氧含量与 Hb、SaO2 成正比成正比 复苏的复苏的A、B两步主要针对两步主要针对SaO2 复复苏的苏的C步针对心输出量和步针对心输出量和Hb量量 失血部位及失血量估计失血部位及失血量估计 61/
7、189 肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）150 ml 骨盆骨折骨盆骨折 3000 ml 股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折15002000 ml 胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折 500 ml 手掌大小伤口手掌大小伤口 500 ml 失血量的估计失血量的估计 创伤后的失血量常难以估计，尤创伤后的失血量常难以估计，尤 其在钝挫伤患者容易低估失血量。其在钝挫伤患者容易低估失血量。隐蔽的出血部位隐蔽的出血部位 胸膜腔可隐藏胸膜腔可隐藏2000 ml 腹腔至少可隐藏腹腔至少可隐藏2000 ml 腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏 1500-3000 ml 特别需要注意的是：特别需要注意的是：婴幼儿的头皮血肿婴幼儿
8、的头皮血肿 时间（小时）时间（小时）2 4 6 8 10 20 29 Hb 15 g%Hb的真实水平的真实水平 Hb/HCT并不能及时准确的反应失血量并不能及时准确的反应失血量 快速有效的判断快速有效的判断Hb Hb：9 12 g%Hb：6 9 g%Hb：5 g%神经功能障碍神经功能障碍 Disability 瞳孔瞳孔 意识清醒程度意识清醒程度(AVPU)A(awake):清醒清醒 V(verbal response):有言语应答有言语应答 P(painful response):疼痛刺激有反疼痛刺激有反应应 U(unresponsive):无反应无反应 全身检查全身检查 Exposure 去
9、掉全身衣服，彻底检查去掉全身衣服，彻底检查 防止低体温防止低体温 低温性损伤低温性损伤 危重病人的“致命三联症”：危重病人的“致命三联症”：低体温低体温 酸中毒酸中毒 凝血障碍凝血障碍 进一步的检查进一步的检查 在初步检查之后进行在初步检查之后进行 ABC稳定时方可进行稳定时方可进行 全身从头到脚彻底检查全身从头到脚彻底检查 如病情恶化如病情恶化，立即重新评估，立即重新评估 ABCDE情况情况 症状上识别症状上识别 常见的常见的 危重指征危重指征 意识障碍及精神症状意识障碍及精神症状 意识障碍范围很广，包括嗜睡、昏睡、昏迷及精神障碍。严重的意识障碍一般均能意识到病情危重，而对轻度意识障碍及精神
10、症状，常认识不足。但一旦发生意识障碍，则意味着病情严重。如老年人发生轻度意识障碍，如嗜睡应想到严重感染。如出现症状性精神症状，亦应想到病情严重。此类病人有脑血管病、肝昏迷、尿毒症、败血病、垂体危象、结核病、酒精戒断、胰性脑病等。所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状所以凡躯体性疾病，引起意识或精神异常，即使症状轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易当作精神疾病轻微，亦是病情严重的表现；不应轻易当作精神疾病看待。看待。一老年慢性阻塞性肺疾病，慢性肺源性心脏病患者。经治疗后肺部干湿性啰音好转，但患者嗜睡，呼吸浅缓，PCO2=50mmHg。按肺性脑病治疗后，血气分析恢复好转。但下肢浮肿无明显缓解
11、，几天后患者昏迷，头颅MRI，心电图，心肌酶谱均正常弄了好久，后来查一下甲状腺功能.结果系粘液危象，替代治疗后,病人苏醒 呼吸异常呼吸异常 呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。因血气分析检查尚未普及。一但此类病率明显。因血气分析检查尚未普及。一但此类病人经检查血气，有的病人人经检查血气，有的病人PaO2PaO2低到低到30mmHg30mmHg。在。在19851985年北京医院就提出
12、年北京医院就提出“呼吸急促者要死呼吸急促者要死”的警的警语，以提示对呼吸急促者的重视。语，以提示对呼吸急促者的重视。符合全身性炎症反应标准（一组病例）：体温 脉搏 呼吸 白细胞 轻症组 4 2 0 0 危重组 5 7 7 5 死亡组 12 19 24 6 合 计 21 28 31 11 从表中可说明：呼吸异常为四项指标中最高一项；一旦有呼吸异常则属危重症；对呼吸异常除从解剖及神经调节的角度来理解以外，更应从炎症反应的角度来理解，如急性肺损伤、ARDS、呼吸衰竭及急性肺水肿等，这些病理生理改变存在于各科的危重病人中。呼吸异常是最敏感的生命指征呼吸异常是最敏感的生命指征 这是由于肺毛细血管内皮细胞
13、占居全身最这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细大数量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的反应最强。以全身性炎症反应综合症胞因子的反应最强。以全身性炎症反应综合症的的4项条件（体温项条件（体温38、呼吸、呼吸22次次/分、分、脉搏脉搏90次次/分、分、WBC1.2109/）对）对3组组病人进行观察。轻症组（上感、肠炎）病人进行观察。轻症组（上感、肠炎）30例；例；危重症组（呼衰、心衰，均抢救成功）危重症组（呼衰、心衰，均抢救成功）30例；例；死亡组死亡组30例。其中符合例。其中符合4项标准的项标准的6例，全例，全部在死亡组，呼吸异常部在死亡组，呼吸异
14、常31例为最高例为最高:最危急的呼吸困难是喉头梗阻：最危急的呼吸困难是喉头梗阻：表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；表现：吸气性呼吸困难，三凹征，失音；病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息病因：喉炎、喉头水肿（过敏）、声带息 肉、误咽；肉、误咽；处理：气管插管、环夹膜穿刺。我科一位病处理：气管插管、环夹膜穿刺。我科一位病人痰堵突然窒息，立即在环夹膜处插入人痰堵突然窒息，立即在环夹膜处插入5 5根输根输液排气针，经抢救痊愈。还有一例快速环夹膜液排气针，经抢救痊愈。还有一例快速环夹膜切开。切开。易并发急性肺损伤及易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病的几种疾病 肺炎肺炎 肺炎合并呼吸困难表明病情危重
15、 糖尿病病人如合并肺炎或肺部感染，因有毛细血管病变，易发生低氧血症；老年性肺炎如呼吸急促在25-30次/分，亦表明病情危重；中华医学会呼吸分会所制定的中华医学会呼吸分会所制定的“重症肺炎标准重症肺炎标准”：意识障碍；呼吸频率意识障碍；呼吸频率3030次次/分；分；PaO260mmHgPaO260mmHg、PaO2/FiO2300;PaO2/FiO2300;血压血压90/60mmHg;90/60mmHg;胸片显示双侧或多叶受累；胸片显示双侧或多叶受累；或入院或入院2424小时内病变扩大小时内病变扩大50%50%；少尿，尿量；少尿，尿量20ml/h20mg/L、D二聚体 1000-2000g/L，
16、CT结果：多发性肺梗塞、右主干为主。用链激酶溶栓后部分溶解。在诊断原因不明呼吸困难中，CT和超声心动图检查具有重要地位。心包疾病心包疾病 所谓原因不明是指除外一般的心肺疾病、血液及神经系统疾病所致的呼吸困难，应想到心包疾病。美国某急诊科每年急诊量为65000人次，原因不明呼吸困难103例，其中心包积液14例，重度（20mm）4例（血性2例，病毒性2例），中度（10-20mm）7例，轻度（10mm）3例。其他少见其他少见 1，肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。2，尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水 肿、尿毒症肺。3，严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。4，深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。5，呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉气憋。可见于格林巴利综合症、周期性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦诉述气憋应立即给呼吸器通气。休克休克 休克是常见危重急症，早期血压可正早期血压可正常，甚至升高常，甚至升高！发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只瞒目用缩血