1、30年前 30年以来 慢性乙型肝炎的诊治进展慢性乙型肝炎的诊治进展 南京大学医学院附属鼓楼医院南京大学医学院附属鼓楼医院 吴吴 超超 Who understands viral hepatitis,who understands the whole medicine 概述概述 病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitis）由多种肝炎病毒引起由多种肝炎病毒引起的一组传染病的一组传染病 以肝脏炎症和坏死病变为主以肝脏炎症和坏死病变为主 主要通过口或体液而传播主要通过口或体液而传播 主要表现：疲乏主要表现：疲乏、食欲减退食欲减退、肝肿大肝肿大、肝功能异常肝功能异常 部分病例：黄疸部分病例：黄
2、疸，无症状感染常见无症状感染常见 甲型肝炎和戊型肝炎主要表现为急性肝炎甲型肝炎和戊型肝炎主要表现为急性肝炎 乙乙、丙丙、丁型肝炎：慢性肝炎丁型肝炎：慢性肝炎肝硬化肝硬化重型肝炎重型肝炎/肝肝细胞癌细胞癌 Viral Hepatitis-Historical Perspective A“Infectious”“Serum”Viral hepatitis Enterically transmitted Parenterally transmitted F,G,?other E NANB B D C 病原学：病原学：HBV一般情况一般情况 嗜肝嗜肝DNA病毒病毒（Hepadnavirus）科科 动物
3、肝炎病毒：土拔鼠肝炎病毒动物肝炎病毒：土拔鼠肝炎病毒（WHV）、地松鼠肝炎病毒地松鼠肝炎病毒（GSHV）、鸭乙型鸭乙型肝炎病毒肝炎病毒（DHBV）易感动物：黑猩猩易感动物：黑猩猩 对外界抵抗力很强对外界抵抗力很强 病原学：病原学：HBV结构结构 HBV颗粒形式颗粒形式 小球形颗粒小球形颗粒，直径约直径约22nm，由由HBsAg组成组成 柱状颗粒柱状颗粒，直径约直径约22nm，长度约长度约100 1 000nm，由小球形颗粒组成由小球形颗粒组成 大球形颗粒大球形颗粒（Dane颗粒颗粒），完整的病毒体完整的病毒体，直径直径42nm 包膜包膜：乙型肝炎表面抗原：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）,厚厚7
4、nm 核心核心：直径：直径28nm，含环状双股，含环状双股DNA、HBcAg、HBeAg、HBV DNA和和HBV DNAP 图图 HBsAg的发现者的发现者Blumberg教授教授 图图 血液中血液中HBV颗粒电镜图颗粒电镜图 图图 血液中血液中HBV颗粒电镜图颗粒电镜图 图图 血液中血液中HBV颗粒电镜图颗粒电镜图 中中表面表面 抗原抗原 核壳体核壳体 DNA 多聚酶多聚酶 被膜被膜 基因组基因组DNA 小小表面抗原表面抗原 RNA引物引物 大大表面抗原表面抗原 HBV模式图模式图 图图 HBV基因组结构图基因组结构图 图图 HBV基因组结构图基因组结构图 图图 HBV HBsAg结构图结
5、构图 病原学：病原学：HBV DNA及其编码抗原及其编码抗原 约约3.2kb，环状部分双股环状部分双股DNA 4个开放读码区个开放读码区（S、C、P、X 区区）S区：前区：前S1、前前S2、S基因基因前前S1、前前S2蛋白蛋白、HBsAg C区：编码区：编码HBcAg 前前C区：编码区：编码HBeAg P区：编码区：编码DNAP X区：编码区：编码HBxAg 反式激活病毒和细胞转录反式激活病毒和细胞转录 传染性标志：传染性标志：HBeAg、HBV DNA、DNAP、前、前S1蛋白蛋白、前、前S2蛋白（后蛋白（后2项已趋于否定）项已趋于否定）HBV标志物的俗称标志物的俗称“大三阳”：“大三阳”：
6、HBsAg、HBeAg、抗、抗-HBc（+）“小三阳”：“小三阳”：HBsAg、抗、抗-HBe、抗、抗-HBc（+）“大小三阳”：“大小三阳”：HBsAg、HBeAg、抗、抗-HBe、抗、抗-HBc（+）“小二阳”：“小二阳”：HBsAg、抗、抗-HBc（+）HBeAg半定量与半定量与HBsAg定量定量 半定量：半定量：-样本吸光度与临界值比值（样本吸光度与临界值比值（S/CO）-临界值指数（临界值指数（COI）定量：定量：-HBsAg/抗抗-HBs：分别用：分别用IU和和mIU -HBeAg半定量半定量：保罗埃利赫研究所（：保罗埃利赫研究所（Paul Ehrlich Institute，PE
7、I）提供的）提供的HBeAg参考物质制定标准曲线，参考物质制定标准曲线，称称PEIU HBsAg亚型亚型 -ad(1 000 PEIU/ml=2 360 IU/ml)-ay(1 000 PEIU/ml=3 210 IU/ml)HBV基因型（基因型（A-H）：地理分布）：地理分布 A型型 北欧、西欧、美国北欧、西欧、美国 B型型 东南亚东南亚 C型型 远东远东 D型型 地中海区、中东、印度地中海区、中东、印度 E型型 南美、中美、印度南美、中美、印度 G型型 美国、法国美国、法国 H型型 墨西哥、南美墨西哥、南美 我国我国 北方以北方以C型为主，南方以型为主，南方以B型为主型为主 病原学：病原学
8、：HBV DNA复制过程复制过程 正股正股（短链短链）在在DDDP作用下先延伸成作用下先延伸成共价闭合环状共价闭合环状DNA（covalently closed circular DNA,cccDNA）以此为模板在宿主肝细胞酶的作用下转录成以此为模板在宿主肝细胞酶的作用下转录成复制中间复制中间体体（前基因组前基因组RNA）以此为模板在病毒以此为模板在病毒RDDP作用下逆转录成第一股子代作用下逆转录成第一股子代DNA 前基因组前基因组RNA模板即被病毒模板即被病毒RNA酶酶H降解降解 在在DDDP作用下以第一股子代作用下以第一股子代DNA为模板合成第二股为模板合成第二股子代子代DNA 双股双股D
9、NA部分环化部分环化 图图 HBV在肝细胞中的复制周期在肝细胞中的复制周期 SHBsAg:HBsAg;MHBsAg:HBsAg+前前S2;LHBsAg:HBsAg+前前S2+前前S1 病原学：病原学：HBV基因组的变异基因组的变异 mRNA中间体进行逆转录缺乏校对酶中间体进行逆转录缺乏校对酶 HBV DNA序列易发生变异序列易发生变异 S区变异：区变异：HBsAg亚型转变及血清亚型转变及血清HBsAg阴阴性性CHB P区变异：区变异：HBV复制停止复制停止，YMDD变异变异 X区变异：区变异：HBxAg合成障碍合成障碍 前前C区变异：区变异：HBeAg阴性抗阴性抗-HBe阳性阳性CHB 30年
10、前 30年以来 预防 乙肝疫苗刚刚获得批准（FDA 1981-11-17）认知与监测 HBV感染与HCC密切相关 首次収现HBV DNA逆转录过程 HBeAg可作为感染标记 应用分子杂交定量技术检测HBV DNA 治疗与管理 缺乏有效的治疗方法 30年前：乙肝研究大事记 1981年 美国FDA批准首个HBV疫苗 名为Heptavax-B 该疫苗从1968年开始研发，研发共经历13年，被认为可以有效的预防HBV Schmeck HM Jr.New York Times.November 17,1981.THE Food and Drug Administration yesterday anno
11、unced approval of the first vaccine against hepatitis to be licensed for use in the United States.The vaccine required about 13 years of research and development.It has been judged highly effective in protecting against hepatitis B virus,a major cause of liver disease throughout the word.预防 30年前 30年
12、以来 1981年 HBsAg携带者发生HCC风险显著增高 Beasley RP,et al.Lancet.1981;2:1129-1133.1975-1978年，对22,707名台湾男性政府职员的前瞻性人群调查，其中3454例(15.2%)为HBsAg携带者 至1980.12.31随访结束时，41例因HCC死亡，40例为HBsAg携带者 HBsAg携带者罹患HCC死亡的风险明显高于HBsAg阴性人群，相对风险为223 死亡原因及入组时不同死亡原因及入组时不同HBsAg情况情况 RR=223 认知与监测 HBsAg status on recruitment Cause of death Pop
13、ulation at risk PHC incidence*PHC Cirrhosis Other HBsAg-positive 40 17 48 3454 1158 HBsAg-negative 1 2 199 19235 5 Total 41 19 247 22707 181*Incidence of death from PHC per 100 000 during the time of the study.30年前 30年以来 1982年 首次发现HBV DNA复制的逆转录过程 含DNA多聚酶 及共价键蛋白 的细胞外病毒颗粒 进入细胞、DNA形成 转录的DNA模板 转录 全长+RNA
14、链“前基因组”装配 含前基因组及DNA多聚酶的未成熟核壳体 含全长负链的过渡期核壳体 逆转录负链DNA，前基因组降解 含有装配信号的核壳体 延长链合成、装配信号 细胞外病毒颗粒 获得包膜、释放 Summers J,Mason WS.Cell.1982;29:403-415.30年前 30年以来 认知与监测 1987年 应用分子杂交定量技术检测HBV DNA 1987年Urdea等采用一种人工合成的、结构如同树枝的DNA信号放大探针，分支链DNA（branched DNA）定量检测乙型肝炎病毒基因组 基于bDNA的第一代Bayer Versant HBV DNA 1.0检测系统的下限仅为 100
15、,000 Eq/mL（相当于106 copies/mL左右）1.Urdea MS,et al.Gene.1987;61:253-264.2.Hendricks DA,et al.Am J Clin Pathol.1995;104:537-546.3.Tsongalis GJ.Am J Clin Pathol.2006;126:448-453.4.Gretch DR,et al.Ann Intern Med.1995;123:321-329.类似的分子杂交定量技术还包括双抗体夹心法（Digene Hybrid Capture等），但当时此类技术的灵敏度很难低于1 pg/mL（5.5105 cop
16、ies/mL）认知与监测 1.Hoffnagle JH,et al.Annals of Internal Medicine.1981;94:744-748.2.Yim HJ,Lok AS.Hepatology.2006;43:S173-S181.慢性HBV感染的自然病程可以划分为两个阶段 25例慢乙肝患者，随访1-6年，基线时所有患者HBsAg及HBeAg阳性 随访时间内，13例患者出现HBeAg血清学转换，均伴有DNA多聚酶阴性，且所有症状消失及慢性肝炎的生化学检测恢复正常，因此可以被认为是“健康”或无症状慢性HBsAg携带者 治疗与管理 CASE NUMBER Anti-HBe HBeAg Normal ALT Abnormal ALT YEARS FOLLOWED 25 11 10 9 16 15 14 13 12 19 18 17 20 24 23 22 21 8 7 6 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 6 7 Seroconversion from Hepatitis B e Antigen to Antibody in Chronic Type B Hepati