1、河南省第二周期医院评审暨综合评价标准（三级综合医院）河 南 省 卫 生 厅二 0 0 九 年 八 月说 明一、重点要求（一）依法执业是医院科学规范管理及质量持续改进综合评审及评价的重点内容，医院运行必须以国家和地方的法律法规为依据，并认真地贯彻执行，不允许出现违法、违规行为。第二周期医院评审暨综合评价标准更注重引导医院向重质量、重保障、重安全、重服务、重内涵、重绩效、重法制方向发展，为患者提供安全、有效、方便的医疗服务，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。（二）规划、计划是明确办院方向，指导医院有序、高效运行的指导性文件，也是医院管理的基础。规划和计划的依据是政府的区域卫生规划和卫生事业发
2、展规划，结合服务地区的医疗服务需求和医院功能设计。它有五年的发展规划、三年的行动计划、年度及月度的计划，并形成配套。医院的总体规（计）划必须有各个专项规（计）化作为补充。（三）规章制度是规范医院管理和运行秩序、规范医疗行为，促使医院有序、高效、协调发展的保证。不仅包括行政管理的各种规章制度类文件，也包括医疗管理、药事管理、护理管理、医院感染管理、医技科室管理、临床营养管理、财务与价格管理及重症医学科、急诊科、手术室、消毒供应中心等重点部门、重点科室的工作及管理制度，同时应涵盖诊疗活动和岗位操作的规程、规范类文件。规章制度是否切实可行、是否齐全、是否落实，是衡量医院管理运行状况的关键。（四）记录
3、是医院运行和管理过程的轨迹。对病史记录、会议记录、查房记录、活动记录等的查看、调查是医院管理评价评估、掌握医院情况的重要途径。评价评估十分重视记录资料所提供信息的真实性、准确性、完整性和有效性，坚决反对并严格查处任何弄虚作假的假文件、假资料。（五）医疗安全是综合评审评价的一个重点，它既包含诊疗护理过程中的患者生命、健康安全，医院感染的监测、预防与控制，也包括患者的生活、信息安全；同时还包括医院员工及医院内环境的相关安全管理。保障安全涉及医院各个职能部门和科室管理，不仅集中体现在医疗安全条文之中，也散见于各相关条文。（六）质量管理是一个全面质量管理的概念，不局限于单纯技术质量管理和终末质量管理。
4、综合评审评价标准更多地体现环节、过程管理及综合要素管理，强调程序设计与不断改进对质量管理的作用。（七）持续改进是综合评审评价的一个重要指导思想，强调医院必须树立持续改进的理念，不是通过周期性评审和一次评价为目的，要求在坚持不懈的努力中改进管理，达到目标。（八）感染控制取决于医疗机构的地理位置、患者数量、服务人群、临床活动类型和员工人数。医疗机构感染监测、预防与控制项目的目的是监测并减少患者、医务人员、员工、来访者（患者家属、志愿者、学生等）发生获得性、播散性感染的危险。有效的感染监测、预防与控制项目至少应包括：有明确的监控组织管理体系、有专职的感染监控人员、有切合实际的制度和程序、适时开展有效
5、规范的监测、全体员工教育和整个机构、科室的协调配合。（九）重点部门共涉及手术室、重症医学科、产房、血液净化病房、急诊科、口腔科、内镜室、感染性疾病科、消毒供应中心等部分内容，是确保医院医疗护理质量提高与持续改进、保障医疗安全的重要内容。包括重点部门基础建设、制度建立、医院感染的预防、控制、监测与管理等评审评价内容，由医院感染管理专业组负责进行评审或评价，结果计入管理组。（十）满意度测试是了解服务目标实现程度的重要手段。提供满意的服务是医疗服务的宗旨，也是医院内部各部门之间相互服务的宗旨，更是领导为群众服务的目的之一。患者、社会对门诊就诊环境、门诊就诊流程、门诊便民措施、医院服务质量、医院服务态
6、度、医院收费透明度等满意度，业务科室对后勤服务的满意度，临床科室对医技科室、物资供应部门、后勤部门、行政部门服务质量满意度，医院员工对医院领导班子、行政管理、党务管理、管理水平、建设和发展满意度等，都是医院管理效能的客观反映。（十一）管理绩效是衡量医院管理水平、服务能力、服务效率和医疗质量的重要指标。医院应加强平均住院日、择期手术患者术前平均住院日、病床周转次数、病床使用率、门诊患者人均费用、住院患者人均费用等指标的统计、分析、监控和评价，建立完善管理和激励机制，并与科室分配、医师考核相结合。三、单项否决条款综合评审评价标准共设置13项单项否决条款，有任何一项均为单项否决，即不再对医疗机构进行
7、评审。（一）医疗机构执业许可证无效的单项否决 （二）不能提供消毒供应中心（室）验收合格文件的单项否决 （三）超出登记诊疗科目范围执业的单项否决（四）核准一名未注册的执业医师或护士独立从事诊疗护理工作单项否决（五）使用非卫生技术人员从事诊疗活动的单项否决（六）发现一起执业医师或护士超范围执业单项否决（七）核准对外出租、承包科室的单项否决（八）发布虚假、违法医疗广告单项否决（九） 年度内发生安全生产事故（爆炸、火灾等）、重大刑事犯罪案件、重大恶性治安事件或群体性事件单项否决（十） 年度内发生一起一级医疗事故（负完全责任或主要责任）单项否决（十一） 发生遗弃患者事件单项否决（十二） 发生后果严重、影
8、响恶劣的医院感染事件，单项否决（十三）发现非法自采自供血液单项否决四、倒扣分条款综合评审评价标准共涉及七个专业的29项倒扣分条款（一） 护士岗位未做到同工同酬倒扣5分（二） 核准一例手术所收取患者植入物费用与医院相关支出不相符倒扣5分（三）发现帐外帐和“小金库”倒扣5分（四）下达创收指标或开单提成倒扣5分（五）未使用专用利器盒或利器盒重复使用各倒扣5分；（六）核准、发现医疗机构及其工作人员转让、买卖医疗废物倒扣10分；（七）未设立营养科倒扣3分（八）核准违法违规开展器官移植技术倒扣20分（九）开展科研项目向患者收取费用倒扣3分（十）发现一起使用卫生部门已明文废止或淘汰的医疗技术倒扣5分（十一）
9、发生传染病漏报、瞒报、迟报或传染病报告率达不到100倒扣10分（十二）核查丢失病历一例倒扣5分（十三）利用回扣、提成以及不正当手段诱使他人转入患者倒扣5分（十四）核准一件一次性使用医疗用品未经医院统一采购或一处一件重复使用各倒扣5分（十五）发现临床科室在不具备条件下自行处理可复用诊疗器械、器具等一个包倒扣2分（十六）使用不符合要求的外来医疗器械一例倒扣5分（十七）核准器械供应者参加手术一例倒扣10分（十八）核准非麻醉专业人员从事临床麻醉工作一人倒扣5分（十九）核准一位未经授权医师做介入手术倒扣5分（二十）病房药房未实行口服剂型单剂量摆药倒扣10分（二十一）发现一种过期、变质、无批号及国家禁用药
10、品倒扣10分（二十二）核准一起医院感染暴发事件漏报、瞒报事件倒扣5分（二十三）未经准入违规开展PCR、HIV检测工作各倒扣5分（二十四）发生重大输血事故倒扣5分（二十五）输血科未独立设置倒扣5分（二十六）医院违反相关规定对输血科（血库）下达指令性指标倒扣5分（二十七）未经批准开展血液治疗项目倒扣5分（二十八）未做血液反定型试验倒扣5分（二十九）未参加室间质评倒扣5分五、河南省第二周期医院评审暨综合评价标准分为医院管理（含临床营养膳食管理）、医院重点部门管理、医疗管理（含麻醉与镇痛治疗质量管理）、药事管理、护理管理、医院感染管理、临床检验管理、临床输血管理、医学影像管理、病理管理等十二部分，采取
11、千分制考核，并按照河南省第二周期医院评审办法进行评审评价。六、河南省第二周期医院评审暨综合评价标准附件为38个，供实施中参考。河南省第二周期医院评审暨综合评价标准目录医院管理（300分）： 一、医院管理质量评价标准（155分） 1（一）依法执业（15分）1（二）组织机构和管理（15分）5（三）人力资源配置及管理（22分）8（四）应急管理（5分）12（五）院务公开管理（5分）13（六）医疗仪器设备管理（10分） 15（七）财务与价格管理（20分） 18（八）建筑、设施安全（7分）25（九）后勤保障管理（18分） 27（十）临床营养膳食管理（30分） 33（十一）信息系统（18分） 37二、医疗质
12、量管理与持续改进（110分）39（一）医疗质量管理组织（15分）39（二）全程医疗质量、医疗安全管理和持续改进（38分）41（三）医疗技术管理（14分）47（四）门诊质量管理与持续改进（35分）50（五）病案质量管理与持续改进（8分） 57三、医院服务（20分）58（一）维护患者合法权益（7分） 58（二）行风和医德医风建设（13） 60四、医院绩效（15分）64（一）社会效益（6分） 64（二）工作效率、质量及经济运行状态（9分） 67重点部门管理（130分）一、手术室（30分）68二、重症医学科（含ICU、CCU、EICU、PICU、NICU、RICU等）（27分）73三、产房（6分） 78四、血液净化病房（室）（5分）81五、急诊科（4分） 85六、口腔科（4分） 87七、人内镜室（18分）90（一）消毒内镜（8分）90（二）灭菌内镜（10分） 93八、感染性疾病科（15分）97九、病房（6分） 99十、治疗室、注射室、换药室或