1、 糖糖 尿尿 病病 Diabetes Mellitus(DM)滨医附院内分泌科滨医附院内分泌科 刘长梅刘长梅 一、概一、概 念念 及及 概概 况况 2011年的世界糖尿病日活动将突出年的世界糖尿病日活动将突出传达传达5个关键信息：个关键信息：糖尿病是致命的：每糖尿病是致命的：每8秒钟就有一人因糖尿病丧生，秒钟就有一人因糖尿病丧生，每年有每年有400万人因糖尿病死亡。万人因糖尿病死亡。糖尿病“一视同仁”：不分年龄、无论贫富、不糖尿病“一视同仁”：不分年龄、无论贫富、不分国家。分国家。糖尿病已不容忽视：每年糖尿病已不容忽视：每年400万人丧生、万人丧生、100万人万人截肢、数百万经济收入和生产力的
2、损失。截肢、数百万经济收入和生产力的损失。治疗糖尿病、挽救生命，是人人享有的权力，而治疗糖尿病、挽救生命，是人人享有的权力，而不是部分人的特权：教育、药品、技术不是部分人的特权：教育、药品、技术 选择健康：要求健康食品和环境，坚持运动，良选择健康：要求健康食品和环境，坚持运动，良好饮食。每个人都可以有所贡献。好饮食。每个人都可以有所贡献。糖尿病患病率显著提高，尤其在发展中国家表现更糖尿病患病率显著提高，尤其在发展中国家表现更为突出。据为突出。据WHOWHO估计，全球目前有超过估计，全球目前有超过1.51.5亿糖尿病亿糖尿病患者，到患者，到20252025年将增加到年将增加到3 3亿。亿。中国糖
3、尿病流行的现状中国糖尿病流行的现状 近近2020年我国年我国T2DMT2DM患病率急剧上升患病率急剧上升 全国部分省市的调查全国部分省市的调查 19801980年年 1.0%1.0%人均年收入人均年收入 376376元元 19961996年年 3.21%3.21%人均年收入人均年收入 12711271元元 20022002年年 4 4-5%5%人均年收入人均年收入 70787078元元 我国我国DMDM患病率还会继续增加患病率还会继续增加 概概 况况 目前，中国已取代印度，成为全球糖尿病第一大国。目前，中国已取代印度，成为全球糖尿病第一大国。“可以说，糖尿病在中国已成燃眉之急，希望中国“可以说
4、，糖尿病在中国已成燃眉之急，希望中国人在关注经济发展的同时，关心自己的健康。”人在关注经济发展的同时，关心自己的健康。”7月月21日，国际糖尿病联盟主席吉恩日，国际糖尿病联盟主席吉恩 克劳德克劳德 穆班亚穆班亚教授在接受本报专访时指出，中国糖尿病发病率教授在接受本报专访时指出，中国糖尿病发病率6.7%，已高过世界平均水平，已高过世界平均水平6.4%。而且，中国糖尿。而且，中国糖尿病高危人群也在扩大，约有病高危人群也在扩大，约有1.5亿。亿。如今，每天都有约如今，每天都有约16000人成为糖尿病患者，有约人成为糖尿病患者，有约3000人死于由糖尿病引起的各种并发症。人死于由糖尿病引起的各种并发症
5、。2003-2025全球IGT人群上升迅速：2003年年 3.14亿亿 2025年年 4.72亿亿 IGT转变成糖尿病：2003年年 1600-3100万万/年年 2025年年 2400-4700万万/年年 IGT IFG 未诊断的糖尿病未诊断的糖尿病 确诊的糖尿病确诊的糖尿病 糖代谢调节激素糖代谢调节激素 血糖血糖 胰高糖素胰高糖素 生长激素生长激素 生长抑素生长抑素 糖皮质激素糖皮质激素 儿茶酚胺儿茶酚胺 甲状腺激素甲状腺激素 作用作用 最突出最突出 降血糖激素降血糖激素 升血糖激素升血糖激素 糖尿病（糖尿病（diabetes mellitus)diabetes mellitus)是一组由
6、于胰岛素分是一组由于胰岛素分泌缺陷和泌缺陷和/或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平或胰岛素作用缺陷导致的以慢性血糖水平增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、增高为特征的代谢异常综合征。导致碳水化合物、蛋白质、脂肪、以及水和电解质代谢的紊乱。蛋白质、脂肪、以及水和电解质代谢的紊乱。久病可引起多系统脏器，尤其是眼、肾、神经、心久病可引起多系统脏器，尤其是眼、肾、神经、心血管等组织的功能不全和衰竭。血管等组织的功能不全和衰竭。急性并发症有糖尿病酮症酸中毒（急性并发症有糖尿病酮症酸中毒（DKADKA）、高渗性非）、高渗性非酮症糖尿病昏迷（酮症糖尿病昏迷（HNDCHNDC）。）。二、糖二、糖 尿尿
7、 病病 的的 分分 型型 I、1型糖尿病型糖尿病 A.免疫性免疫性 B.特发性特发性 II、2型糖尿病型糖尿病 III、其他特殊类型、其他特殊类型 A.B细胞功能基因缺陷细胞功能基因缺陷 B.胰岛素作用的基因异常胰岛素作用的基因异常 C.胰腺外分泌疾病胰腺外分泌疾病 D.内分泌疾病内分泌疾病 E.药物或化学制剂所致的糖尿病药物或化学制剂所致的糖尿病 F.感染感染 G.非常见的免疫介导的糖尿病非常见的免疫介导的糖尿病 H.并有糖尿病的其他遗传综合征并有糖尿病的其他遗传综合征 IV、妊娠糖尿病、妊娠糖尿病 糖尿病分型（一）（一）1 型型 糖糖 尿尿 病病 指由于胰岛指由于胰岛B B细胞破坏或功能缺
8、失导致胰岛素绝对缺乏细胞破坏或功能缺失导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病，有所引起的糖尿病，有2 2种亚型：种亚型：免疫介导免疫介导1 1型糖尿病，包括急发型、缓发型，前者为自型糖尿病，包括急发型、缓发型，前者为自身免疫机制参与发病的身免疫机制参与发病的1 1型糖尿病，后者又称为成人隐型糖尿病，后者又称为成人隐匿性自身免疫性糖尿病（匿性自身免疫性糖尿病（LADALADA）。）。特发型特发型1 1型糖尿病。是在某些人种（如美国黑人及南亚型糖尿病。是在某些人种（如美国黑人及南亚印度人）所见的特殊类型。印度人）所见的特殊类型。（二）（二）2型糖尿病型糖尿病 指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或者胰
9、岛指由于胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，或者胰岛素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。其病理素分泌不足为主伴胰岛素抵抗所致的糖尿病。其病理生理改变表明其异质性，其发病可能包含多种病因。生理改变表明其异质性，其发病可能包含多种病因。（三）其他（三）其他特殊类型糖尿病特殊类型糖尿病 B B细胞功能的基因缺陷：细胞功能的基因缺陷：青年人中的成年发病型糖尿病（青年人中的成年发病型糖尿病（MODYMODY）：发病年龄小于）：发病年龄小于2525岁；无酮症倾向，岁；无酮症倾向，进展缓慢，至少进展缓慢，至少5 5年内不需要胰岛素治疗；年内不需要胰岛素治疗；3 3代以上家族史，常染色体显代以上家族史，常染色
10、体显性遗传规律性遗传规律 线粒体基因突变糖尿病：线粒体基因突变糖尿病：母系遗传；起病早；常伴神经性耳聋或其他神经肌母系遗传；起病早；常伴神经性耳聋或其他神经肌肉表现；消瘦；病程中常最终需用胰岛素治疗肉表现；消瘦；病程中常最终需用胰岛素治疗 胰岛素作用胰岛素作用的基因的基因缺陷；缺陷；胰腺外分泌疾病；胰腺外分泌疾病；内分泌疾病；内分泌疾病；药物或化学物诱导；药物或化学物诱导；感染；感染；不常见的免疫介导糖尿病；不常见的免疫介导糖尿病；伴糖尿病的其他遗传综合征伴糖尿病的其他遗传综合征 （四）（四）妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合指妊娠期间发现的糖
11、尿病或糖耐量减退，已知有糖尿病又合并妊娠者不包括在内。在怀孕的并妊娠者不包括在内。在怀孕的2424-2828周进行周进行OGTTOGTT试验，符试验，符合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。合糖尿病或糖耐量减退诊断标准者即诊断为妊娠糖尿病。三、病因和发病机制三、病因和发病机制（一）（一）1型糖尿病的病因和发病机制型糖尿病的病因和发病机制 1 1、多基因遗传、多基因遗传：IDDM1IDDM1为为T1DMT1DM易感性的主效基因，其他为次效基因。易感性的主效基因，其他为次效基因。2 2个糖尿病易感基因个糖尿病易感基因HLAHLADQDQ和和DRDR编码基因。文献报道与编码基因。文献报道
12、与DQDQ基因关基因关系最密切。系最密切。2 2、环境因素：启动自身免疫反应：在遗传易感性基础上，环境因、环境因素：启动自身免疫反应：在遗传易感性基础上，环境因素，如病毒感染，化学毒性物质和饮食，可启动免疫反应素，如病毒感染，化学毒性物质和饮食，可启动免疫反应 3 3、自身免疫：、自身免疫：体液免疫体液免疫 细胞免疫细胞免疫 免疫系统的激活免疫系统的激活 免疫细胞释放各种细胞因子免疫细胞释放各种细胞因子 胰岛细胞损伤胰岛细胞损伤 4 4、自然史：、自然史：遗传易感性遗传易感性 启动自身免疫反应启动自身免疫反应 免疫学异常：出现自身抗体。免疫学异常：出现自身抗体。ICAICA：阳性率：阳性率80
13、%80%，持续时间短。，持续时间短。IAAIAA：阳性率：阳性率4040-50%50%，特异性低，特异性低 GADGAD：阳性率：阳性率6060-96%96%，特异，持续时间长。，特异，持续时间长。进行性胰岛进行性胰岛B B细胞功能丧失细胞功能丧失 临床糖尿病：残存临床糖尿病：残存B B细胞细胞10%10%。胰岛胰岛B B细胞完全被破坏。细胞完全被破坏。1型糖尿病的自然病史 环境因素 如病毒感染 牛奶 营养 遗传易感性 糖尿病起病 死亡 例如某些HLA类型ICA+高血糖 依赖胰岛素 合并症 致残 视网膜病变 肾病 动脉粥样硬化 神经病变 失明 肾功能衰竭 冠心病 截肢 遗传遗传 环境环境 胰岛
14、素缺乏胰岛素缺乏 1型糖尿病型糖尿病 自身免疫性抗体产生自身免疫性抗体产生 细胞破坏细胞破坏 T1DM发病机制 （二）（二）2 2型糖尿病的发病机制型糖尿病的发病机制 1 1、遗传易感性：多基因变异，异质性。、遗传易感性：多基因变异，异质性。环境因素：老龄化、生活方式变化和肥胖环境因素：老龄化、生活方式变化和肥胖 2 2、胰岛素抵抗及胰岛素分泌异常：、胰岛素抵抗及胰岛素分泌异常：胰岛素抵抗胰岛素抵抗 高胰岛素血症高胰岛素血症 血糖升高血糖升高 胰岛素分泌异常：早期分泌相减弱或缺失，第二时相胰岛素分泌异常：早期分泌相减弱或缺失，第二时相 分泌高峰延迟（餐后低血糖）。分泌高峰延迟（餐后低血糖）。3
15、 3、葡萄糖毒性和脂毒性、葡萄糖毒性和脂毒性 4 4、自然史、自然史 节俭基因学说节俭基因学说 胰 岛 素 抵 抗 正常细胞 胰岛素抵抗细胞 遗传遗传（细胞缺陷）细胞缺陷）环境因素（肥胖环境因素（肥胖、生活方式等）、生活方式等）2型糖尿病型糖尿病 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 胰岛素分泌不足胰岛素分泌不足 胰岛素相对缺乏胰岛素相对缺乏 T2DM发病机制 2 2型糖尿病的自然病史型糖尿病的自然病史 环境因素 例如 营养 肥胖 体力活动不足 遗传易感性 糖尿病起病 死亡 胰岛素抵抗 高胰岛素血症 HDL 高血糖 高血压 合并症 致残 视网膜病变 肾病 动脉粥样硬化 神经病变 失明 肾功能衰竭 冠心病 截肢
16、 IGT 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷：2 2型糖尿病发病机理型糖尿病发病机理 胰岛素胰岛素 敏感性敏感性 胰岛素胰岛素 分泌分泌 大血管病变大血管病变 30%50%50%50%70%-100%40%70%150%10%100%100%2型型 糖尿病糖尿病 糖耐量低减糖耐量低减 出现胰岛出现胰岛 素抵抗素抵抗 正常糖代谢正常糖代谢 Leslie RDG等，等，糖尿病发病的分子机制糖尿病发病的分子机制第第22章，章，131156页，页，1997）四、临四、临 床床 表表 现现（一）基本临床表现（一）基本临床表现；代谢紊乱症状群：代谢紊乱症状群：三多一少：多尿、多饮、多食和消瘦、体力减少三多一少：多尿、多饮、多食和消瘦、体力减少 皮肤瘙痒，外阴瘙痒皮肤瘙痒，外阴瘙痒 视力模糊视力模糊 并发症或伴发病并发症或伴发病 反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致反应性低血糖：胰岛素分泌高峰延迟所致 无症状，体检或手术前发现血糖高无症状，体检或手术前发现血糖高 五、并五、并 发发 症症 糖尿病年人均治疗费用（欧元）糖尿病年人均治疗费用（欧元）T1DM：T2DM：（一）急（一）急