1、甲亢的特殊类型与合并症的处理甲亢的特殊类型与合并症的处理 第三军医大学第三军医大学 西南医院内分泌科西南医院内分泌科 甲状腺相关眼病的治疗要点 亚临床甲亢（亚甲亢）妊娠期、哺乳期甲亢治疗 垂体瘤所致甲亢 特殊类型甲亢 -甲亢的几个临床问题 甲状腺相关眼病的治疗要点甲状腺相关眼病的治疗要点 GravesGraves眼病在眼病在GravesGraves病中的发病率病中的发病率 01020304050未患眼病未患眼病轻至重度眼病轻至重度眼病累及视力损伤累及视力损伤%Gravs病患者病患者 3-5%GOGO的发病机制的发病机制:甲状腺和眼的共同抗原学说甲状腺和眼的共同抗原学说 Wiersinga,TE
2、M 2002 眶部细胞免疫和体液免疫相互作用眶部细胞免疫和体液免疫相互作用 Drexhage,Endocrinology 2006 GOGO发生发展的危险因素发生发展的危险因素 GravesGraves眼病眼病 内源性因素内源性因素 外源性因素外源性因素 基因基因 性别性别 年龄年龄 吸烟吸烟 甲亢甲亢/甲减甲减 放射线碘放射线碘 吸烟能与吸烟能与IL IL-1 1协同作用协同作用 刺激眼眶组织的脂肪生成刺激眼眶组织的脂肪生成 Cawood,JCEM 2007 眼球运动障碍眼球运动障碍 角膜外露角膜外露 软组织炎症软组织炎症 视神经损伤视神经损伤 突眼突眼 眼睑挛缩眼睑挛缩 Courtesy
3、of Dr.Petros Perros Bartalena&Tanda,New Engl J Med 2009 表表 导致眼外肌肥大和导致眼外肌肥大和/或突眼的或突眼的 非非GravesGraves眼病原因眼病原因 眶假瘤 特发性肌炎 眶蜂窝织炎 白血病 横纹肌肉瘤、眶淋巴瘤、脑膜瘤 转移灶（乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原细胞瘤，类癌）血管疾病（动静脉血管畸形，颈动脉海绵窦瘘，血管瘤）系统疾病（淀粉样变，肉瘤样病，血管炎）Wegener氏肉芽肿、嗜酸性肉芽肿 囊肿 肥胖病 Cushing综合征 Bartalena&Tanda,NEJM 2009 急性急性GravesGraves眼病的诊断
4、标准眼病的诊断标准 症症 状状 无法解释的视力减退无法解释的视力减退 单眼或双眼视物颜色强度或亮度改变单眼或双眼视物颜色强度或亮度改变 突发眼球“脱出”（眼球半脱位）病史突发眼球“脱出”（眼球半脱位）病史 体体 征征 明显明显角膜角膜浑浊浑浊 视乳头视乳头水肿水肿 Wiersinga&EUGOGO,EJE 2006;155:387-9 非急性非急性GravesGraves眼病的诊断标准眼病的诊断标准 症症 状状 近近1 1-2 2月出现畏光月出现畏光 严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转严重的眼部异物感或沙砾感，经人工泪液治疗无好转 近近1 1-2 2月感到眼部或眼部后方疼痛月感到眼
5、部或眼部后方疼痛 近近1 1-2 2月眼部或眼睑的外型出现变化月眼部或眼睑的外型出现变化 近近1 1-2 2月出现复视月出现复视 体体 征征 眼睑挛缩眼睑挛缩 眼睑眼睑/结膜异常水肿或充血结膜异常水肿或充血 因复视而引起头部倾斜因复视而引起头部倾斜 Wiersinga&EUGOGO,EJE 2006;155:387-9 GOGO活动度评分判断标准（新活动度评分判断标准（新1010分版）分版）序号序号 临床表现和体征临床表现和体征 现场判定现场判定 比较判定比较判定 分值分值 1 眼球后疼痛，超过眼球后疼痛，超过4周周 YES 1 2 眼球运动疼痛，超过眼球运动疼痛，超过4周周 YES 1 3
6、眼睑发红眼睑发红 YES 1 4 球结膜发红球结膜发红 YES 1 5 眼睑肿胀眼睑肿胀 YES 1 6 复视（球结膜水肿）复视（球结膜水肿）YES 1 7 泪阜肿胀泪阜肿胀 YES 1 8 突眼度增加突眼度增加 2mm YES 1 9 眼球运动（向任何方向）眼球运动（向任何方向）5 YES 1 10 视力减少视力减少1行（行（Snellen 视力表）视力表）YES 1 ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 2010 CAS 3分判定为分判定为GO活动活动 GOGO临床临床活动度活动度评分评分 (CAS)(CAS)自发的眼球后疼痛自发的眼球后疼痛 眼球活动后疼痛眼球活动后疼痛 眼睑红斑
7、眼睑红斑 结膜充血结膜充血 球结膜水肿球结膜水肿 泪阜水肿泪阜水肿 眼睑水肿眼睑水肿 Mourits,1989,revised in 1992 CAS CAS 3 3 =活动性活动性 GO(GO(急性）急性）GOGO病情程度的判断标准（病情程度的判断标准（EUGOGOEUGOGO）分分 级级 上睑挛缩上睑挛缩 软组织受累软组织受累 突突 眼眼 复复 视视 角膜暴露角膜暴露 视视N压迫压迫 轻度轻度 2mm 轻度轻度 3mm 无或者一无或者一过性过性 无无 无无 中度中度 2mm 中度中度 3mm 不持久不持久 轻度轻度 无无 重度重度 2mm 重度重度 3mm 持久持久 轻度轻度 无无 威胁视
8、力威胁视力 重度重度 有有 中国人群的正常突眼度：18.6mm ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 2010 GO患者处理原则患者处理原则 改善甲状腺功能改善甲状腺功能 力劝戒烟力劝戒烟 专眼科医院就诊专眼科医院就诊 局部检查局部检查 鼓励患者鼓励患者 轻度轻度 中至重度中至重度 威胁视力威胁视力 局部检查局部检查 等待等待-观察观察 康复手术康复手术 (必要时必要时)稳定无活动稳定无活动 有活动有活动 无活动无活动 糖皮质激糖皮质激素治疗素治疗(+/-眶放眶放疗疗)立即减压手术立即减压手术 疗效欠佳疗效欠佳(1-2 周周)仍有活动仍有活动 病情进展病情进展 稳定无活动稳定无活动 稳
9、定无活动稳定无活动 康复手术康复手术 康复手术康复手术 糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗 糖皮质激糖皮质激素治疗素治疗(+/-眶放眶放疗疗)Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE 2008 GOGO治疗方法选择的原则治疗方法选择的原则 轻度GO：症状和体征对生活的影响较轻，不需要采取免疫抑制治疗。中、重度GO：尚未威胁到视力，但是已经影响了 正常的生活。如果病情活动，采取免疫抑制治疗；威胁视力的GO：已经并发视神经病变或/和角膜损坏，需要立即治疗。ATA/AACE：甲亢处理指南：甲亢处理指南 2010 糖皮质激素治疗 眶部放射治疗 手术治疗 生长抑素类似物奥曲肽（Octreoti
10、de）兰瑞肽（Lanreotide)血浆臵换 静脉免疫球蛋白 环孢菌素，环磷酰胺 GravesGraves眼病治疗眼病治疗 每4-6周甲状腺功能监测,有效地恢复和维持正常甲状腺功能 如果要对“活动期GO患者”进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d，逐渐减量，2个月后停药）对“非活动期GO患者”而言，只要能避免甲减，放射碘治疗就是安全的;尤其在没有其它GO进展的危险因素（如吸烟等）的情况下(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid 2008 EUGOGO EUGOGO 关于甲状腺功能和关于甲状腺功能和GOGO的
11、推荐的推荐 中、重度中、重度GOGO的治疗的治疗 已确立的治疗方法已确立的治疗方法 糖皮质激素糖皮质激素 眶部放射线治疗眶部放射线治疗 糖皮质激素糖皮质激素联合联合眶部放射线治疗眶部放射线治疗 非公认的治疗方法非公认的治疗方法 环孢菌素环孢菌素 免疫球蛋白静点免疫球蛋白静点 生长抑素类似物生长抑素类似物 抗氧化剂抗氧化剂 细胞抑制因子细胞抑制因子 利妥昔单抗利妥昔单抗 口服与口服与静脉静脉糖皮质激素疗效的比较糖皮质激素疗效的比较 N.of patients Marcocci,JCEM 2001 010203040口服口服静脉静脉有反应有反应无反应无反应治疗治疗GOGO的新疗法的新疗法 靶目标
12、药物 T-淋巴细胞 CD3 MAb,CD52 Mab(阿仑珠单抗)CTLA-4 抗原 CTLA-4 Ig(阿巴他塞)Blockade of adipogenesis PPARg 拮抗剂 细胞白介素-6 anti-IL-6 Ab(MRA)细胞白介素-1 IL-1 受体拮抗剂(阿那白滞素)肿瘤细胞坏死因子-a 英夫利昔单抗,阿达木单抗,依那西普 B-淋巴细胞 CD20 Mab(利妥昔单抗)生长抑素受体 生长抑素类似物 IGF-1 受体,TSH 受体 生长抑素类似物?甲状腺全切?氧化损伤 抗氧化剂 眶后放射眶后放射 眶后放疗与眶后放疗与“假放射假放射”的对照，证明对的对照，证明对CASCAS（临床临
13、床活动度活动度评分）评分）效果不显著。效果不显著。仅是对复视有治疗效果仅是对复视有治疗效果。放射的剂。放射的剂量大是量大是20Gy20Gy。放疗的安全性得到证实。一项放疗的安全性得到证实。一项2929年的随访研究证实，年的随访研究证实，眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个眶肿瘤和视网膜病变没有增加。放疗后第一个1010年的视年的视网膜病变的发病率是网膜病变的发病率是1 1-2%2%。放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激放疗可以辅助糖皮质激素治疗，效果优于单纯糖皮质激素治疗。但是对视力和突眼没有改善素治疗。但是对视力和突眼没有改善 眶减压手术眶减压手术 眶减压术和眶减压术和IVM
14、PIVMP都是都是严重严重GOGO的第一线治疗手段。的第一线治疗手段。减压术的效果并不优越于减压术的效果并不优越于IVMPIVMP。在患者。在患者IVMPIVMP治疗治疗失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。失败或者不能使用糖皮质激素情况下使用减压术。康复整形手术康复整形手术 单侧突眼眼眶手术术前术后比较单侧突眼眼眶手术术前术后比较 甲状腺全切甲状腺全切 原理原理:去除自身反应去除自身反应T T淋巴细胞淋巴细胞与与相关抗原相关抗原对对GOGO治疗有益治疗有益 缺点缺点:虽然甲状腺切除，虽然甲状腺切除，GOGO还可能会继续进展还可能会继续进展 目前研究状态目前研究状态:目前暂缺少前瞻性随机
15、对照试验研目前暂缺少前瞻性随机对照试验研究究 疗法 原理 应用 早期干预 任何疗法在治疗早期GO上均更有效 于起病12个月内治疗GO 不同专业间联合疗法 甲状腺疾病与GO需要联合治疗 甲状腺-眼病诊所 去除环境危险因素 吸烟、甲状腺功能低下、放射碘治疗对GO均有不良影响-力劝戒烟-改善甲状腺功能-慎用放射碘治疗 甲状腺全切 去除甲状腺抗原与T-淋巴细胞对治疗GO有益 多中心随机临床试验(RCT)免疫调节剂 抑制眶内免疫反应-多中心随机临床试验-安全性与费用的考虑 甲状腺甲状腺-眼病治疗的原则与未来眼病治疗的原则与未来 甲状腺相关眼病的治疗要点提示甲状腺相关眼病的治疗要点提示 恢复和维持正常甲状
16、腺功能恢复和维持正常甲状腺功能是基础 糖皮质激素与眶部放射线、眶部放射线、外科眶内减压手术是被证实治疗立即有效的方法，可供一线选择 可选择糖皮质激素联合眶部放射线治疗 如果要对活动期GO患者进行放射碘治疗，应当预防性应用类固醇（放射碘治疗后1-3天口服泼尼松0.3-0.5 mg/kg/d，逐渐减量，2个月后停药）GRAVESGRAVES眼病治疗小结眼病治疗小结 慎用放射治疗（刺激性TSAb增加）慎用抗甲状腺药物（如过量,则TSH)低钠饮食，利尿剂,高枕 甲状腺制剂甲状腺制剂：L-T4 50-100 g/d 奥曲肽（生长抑素八肽）能抑制TSH 免疫抑制剂：皮质激素、环磷酰胺，来氟米特 眼药：抗菌素、皮质激素眼药水、眼膏（迪非、迪可乐）、眼罩 眼球后注射：透明质酸酶、醋酸曲安奈德（确炎松）眼球后放射治疗、眼眶减压手术 云克治疗云克治疗GravesGraves眼病眼病 治疗方法：将云克(锝 Tc亚锡亚甲基二膦酸盐)100mg冻干品加入生理盐水250ml中，在室温下静臵5分钟后，静脉缓慢均匀滴人，23小时内静脉滴注完：每日1次，5日为一个疗程。根据病情需要，可适当增加剂量，延长疗程 待治疗显效