1、危重病情判断与急诊症状学危重病情判断与急诊症状学 北京大学人民医院急诊科北京大学人民医院急诊科 楼滨城楼滨城 北京大学医学部全国骨干班课程北京大学医学部全国骨干班课程 公开邮箱公开邮箱 密码：密码：20080808 本讲幻灯及文字资料均可下载本讲幻灯及文字资料均可下载 本讲来历本讲来历 一、临床体会与教训一、临床体会与教训急诊核心急诊核心 为减少纠纷，总结临床工作为减少纠纷，总结临床工作 二、国际近况二、国际近况 美国美国急诊医学临床模式急诊医学临床模式 急诊专著急诊专著 Emergency Medicine Team（EMT)and Early warning score (EWS)三、不断
2、充实三、不断充实 本讲内容本讲内容 一、病情判断的概念与方法一、病情判断的概念与方法 二、国外病情判断现状二、国外病情判断现状 三、四条线：三、四条线：即死与非即死即死与非即死 致命与非致命（七大生命指征）致命与非致命（七大生命指征）器质性与功能性器质性与功能性 传染与非传染传染与非传染 四、急诊症状学：四、急诊症状学：呼吸困难、意识障碍、腹痛呼吸困难、意识障碍、腹痛 胸痛、胸痛、晕厥、晕厥、抽搐、抽搐、紫癜紫癜 附：附：代灭鼠药中毒代灭鼠药中毒 第一篇第一篇 病情判断的概念与方法病情判断的概念与方法【概念概念】一、基本技能、首要临床工作一、基本技能、首要临床工作 二、未预料死亡属医疗不良事件
3、二、未预料死亡属医疗不良事件 三、超早期心肺复苏三、超早期心肺复苏 一、基本技能、首要临床工作一、基本技能、首要临床工作 在医学教育中只讲诊断与治疗，不讲病情判断，需要临床积累的 病情判断是医生的病情判断是医生的 基本技能、首要的临床工作基本技能、首要的临床工作 第一瞬间把病人分为轻、中、危第一瞬间把病人分为轻、中、危 早重视早重视 早抢救早抢救 早告知早告知 提高存活率提高存活率 减少纠纷减少纠纷 充分认识早告知的重要性充分认识早告知的重要性 本讲的初衷本讲的初衷早告知早告知 充分认识亲人死亡，对家属的精神打击充分认识亲人死亡，对家属的精神打击 精神打击可作出许多过激行动，精神打击可作出许多
4、过激行动，抢病历、设灵堂抢病历、设灵堂 精神打击可扩大司法事件，精神打击可扩大司法事件，到处告状到处告状 最重要的病情判断最重要的病情判断死亡死亡 其实，在许多情况下，医生不知道病人会死，以致措施不力。同时要判断 会不会死？即死？会不会死？即死？1-2小时？小时？只有医生心中具有这种理念，才能作出 正确决策、果断的急救措施正确决策、果断的急救措施 正确的告知。正确的告知。使家属对死亡有心理准备 死亡的四种形式死亡的四种形式 即死即死 窒息、致命性心律失常窒息、致命性心律失常 几小时几小时 动脉破裂、产后出血、颅脑损伤动脉破裂、产后出血、颅脑损伤 几天几天 重症感染重症感染 慢性过程慢性过程 慢
5、性病（急性变化）慢性病（急性变化）二、未预料死亡二、未预料死亡 在高收入的国家里，未预料死亡属医疗不良事件 属医疗不良事件属医疗不良事件 在未预料死亡病例的诊治中，往往存在 对危重征象认识不足对危重征象认识不足 对病情未能吃透，对病情未能吃透，是有经验教训可总结的。“有过失”与“无过失”的不良事件“有过失”与“无过失”的不良事件 实例实例 男男23 民工。腹部被踢民工。腹部被踢 2 小时后，腹痛急诊小时后，腹痛急诊 B超，肝肾间隙有超，肝肾间隙有积液积液 2.5-5.5 cm。持续疼痛；持续疼痛；2次叫大夫未看次叫大夫未看；“没有事没有事”回住处回住处24小时后死亡小时后死亡 尸检：肠穿孔，感
6、染中毒性休克。尸检：肠穿孔，感染中毒性休克。“真没有想到，这个病人会死亡？真没有想到，这个病人会死亡？”三、超早期心肺复苏三、超早期心肺复苏 心肺复苏心肺复苏心脏骤停。心脏骤停。国际上有人提出，要把心肺复苏前移，在心脏骤停前应及早 识别骤停前危重征象，及早救治识别骤停前危重征象，及早救治 在国外许多医院 制定具体指标，如呼吸40次/分 制定危重征象指征；全员教育；制定危重征象指征；全员教育；使一线医务人员掌握这些简单的指标 方法方法 生命指征及计分法生命指征及计分法 临床征象（症状与体征）临床征象（症状与体征）危重程度分级危重程度分级（表（表1上）上）危症危症 如不及时抢救，病人可能死亡如不及
7、时抢救，病人可能死亡 “不救即死不救即死”本表摘录于美国6个急诊医学组织联合编写的“急诊医学模式”。是美国急诊医学纲领性文件。重症重症 如不及时救治，病人可能致残如不及时救治，病人可能致残 “不治即残”不治即残”轻症轻症 病人不致死病人不致死/致残致残 “不死不残不死不残”各种征象的危重程度（各种征象的危重程度（表表1下）下）危症危症：窒息、昏迷、紫绀、瘀斑：窒息、昏迷、紫绀、瘀斑 危、重症危、重症：意识障碍、呼吸困难、偏瘫意识障碍、呼吸困难、偏瘫/截瘫、呕血、截瘫、呕血、便血、咯血、腹膜炎、心动过速、哮鸣音、便血、咯血、腹膜炎、心动过速、哮鸣音、喉鸣、多发创伤、无尿喉鸣、多发创伤、无尿/少尿
8、、视力丧失少尿、视力丧失 这亦是摘录于美国急诊医学模式的文献中，给大家一个全面的了解，大家在实际工作中不断体会。课文中只列举几个症状，而今天只能讲1-2个症状，但这是概括性内容，十分重要 危、重、轻症危、重、轻症 发热、头痛、胸痛、腹痛、晕厥、眩晕、发热、头痛、胸痛、腹痛、晕厥、眩晕、阴道出血阴道出血 重症重症 黄疸、关节肿痛、呕吐、腹泻黄疸、关节肿痛、呕吐、腹泻 第二篇第二篇 国外现状与方法国外现状与方法 2000-05高级心肺复苏五大进展高级心肺复苏五大进展 院内急救小组院内急救小组 血管加压素应用血管加压素应用 辅助循环器械辅助循环器械 治疗性低体温治疗性低体温 控制血糖控制血糖 院内急
9、救小组院内急救小组 Emergency Medicine Team,EMT 迅速急救小组；跨科抢救小组；迅速急救小组；跨科抢救小组；澳大利亚、英国、美国、加拿大澳大利亚、英国、美国、加拿大 伦敦卫生局；英国皇家医学会；伦敦卫生局；英国皇家医学会；识别危重症识别危重症临床征象临床征象生命计分生命计分 院内急救小组院内急救小组 一医一护一医一护 24小时待命小时待命 制度制度全员培训；全员培训；识别危重病征教育识别危重病征教育 呼叫急救小组标准呼叫急救小组标准(原文）原文）气道气道呼吸窘迫呼吸窘迫；气道阻塞气道阻塞 呼吸呼吸30次/分；6次/分；SaO290%;说话不能 循环循环BP130 其他其
10、他：要重视病人；要重视病人；持续疼痛持续疼痛 治疗无效；治疗无效；不能及时抢救不能及时抢救 神经神经意识下降；意识下降；烦躁或谵妄烦躁或谵妄;抽搐（反复或持续）抽搐（反复或持续）；早期预警计分早期预警计分 Early Warning Score,EWS 澳大利亚，英国澳大利亚，英国 悉尼悉尼2000研究研究 利用早期联合危重征象利用早期联合危重征象预测院内死亡预测院内死亡 SOCCER研究（危重征象与急救）研究（危重征象与急救）Combinations of early signs of critical illness predict in-hospital death -the SOCCE
11、R(signs of critical contions and Emergency responses)2000年年12月月 5 所医院所医院 3160例例 本文“前言”本文“前言”对制定对制定院内临床急救系统院内临床急救系统（clinical emergency response system,CERS）的最佳模式得到的最佳模式得到广泛而持续的重视广泛而持续的重视，以便给以便给普通病房员工普通病房员工对对临床恶化临床恶化 提供提供识别识别与与处理处理方法。方法。把明确的把明确的呼叫标准呼叫标准授权给病房员工授权给病房员工，但发生但发生未预计死亡未预计死亡或或心脏骤停心脏骤停时时 应呼叫应呼
12、叫有经验人员有经验人员，将有助于识别与急救将有助于识别与急救 实际呼叫情况远比文献报告更多种多样。实际呼叫情况远比文献报告更多种多样。多数采用的呼叫标准至今尚未统一。多数采用的呼叫标准至今尚未统一。最常用的呼叫标准是最常用的呼叫标准是 澳大利亚首次报告院内急救小组澳大利亚首次报告院内急救小组（EMT）标准与早期预警计分标准与早期预警计分（early warning score,EWS）及及英国首次报告的修订早期预警计分英国首次报告的修订早期预警计分（MEWS）。）。最近，通过最近，通过SOCCER数据库分析确认数据库分析确认EMT呼叫标准呼叫标准作为严重不良事件的预测指标。作为严重不良事件的预
13、测指标。SOCCERSOCCER数据库来自悉尼数据库来自悉尼5 5所大医院所大医院2 2周内周内31603160成人病例的异常生理参数或可能呼叫成人病例的异常生理参数或可能呼叫征象，作交叉性截面观察。征象，作交叉性截面观察。目的是为建立严重不良反应的普遍适用的目的是为建立严重不良反应的普遍适用的预测值。预测值。MEWSMEWS亦被确认。有时亦被确认。有时EMTEMT或或MEWSMEWS可可能是呼叫能是呼叫院内急救系统院内急救系统最常用的方案之一。最常用的方案之一。EWS:血压、脉搏、呼吸血压、脉搏、呼吸低值低值 MEWS GMEWS 3 2 1 0 SBP M G 70 80 70-80 80
14、-100 81-100 80-100 101-199 100-180 HR M G 40 40 41-50 40-49 51-100 50-100 RR M G 5 200 180 HR M G 51-100 50-120 101-110 120-140 130 140 RR M G 9-14 10-19 15-20 20-30 21-29 31-40 30 40 EWS：体温、：体温、低值低值 3 2 1 0 体温体温 M G 38.5 意识意识 M G*GCS 清醒清醒 声音声音 障碍障碍 疼痛疼痛 9-11*无反应无反应 8*无反应无反应 早期与晚期指标早期与晚期指标 项目项目 早期早期
15、 晚期晚期 循环循环 循环循环 外周循环差外周循环差 心脏骤停心脏骤停 脉搏脉搏（次（次/分）分）40-49 140 SBP(mmHg)80-100 80 意识意识 意识障碍意识障碍 无反应无反应 GCS 9-11 8 2分分 早期与晚期指标早期与晚期指标 早期早期 晚期晚期 呼吸呼吸 低低RR（次（次/分）分）5-9 40 SaO2(%)90-95 90 气道梗阻气道梗阻 部分部分 完全；喉鸣完全；喉鸣 尿量尿量 减少减少 无尿无尿 200/8h 200/24h 早期与晚期指标早期与晚期指标 早期早期 晚期晚期 PaO2（mmHg)50-60 60 pH 7.2-7.3 7.2 BE(mmo
16、l/L)-5 至至-8 240 其他其他 其他其他 其他其他-呼吸困难；呼吸困难；体位性低血压体位性低血压 第三篇第三篇 临床工作四条线临床工作四条线 第三篇第三篇 四四条线条线 立即立即/非立即非立即先救命后治病先救命后治病 致命致命/非致命非致命早告知早告知 器质器质/功能功能 积极找病因积极找病因 传染传染/非传染非传染早发现、早报告、早隔离早发现、早报告、早隔离 一、即死的指征一、即死的指征 脉搏脉搏 血压血压 呼吸呼吸 气道气道 微弱或触不微弱或触不到到*测不到测不到*不规则不规则 级级 喉梗阻喉梗阻 180 双吸气双吸气 长吸气长吸气 点头样点头样 紫绀紫绀 极烦躁极烦躁 生命征异常生命征异常 二、致命性指征二、致命性指征 脉搏脉搏 130-140;40 收缩压收缩压 30-40；41；36 意识意识 嗜睡；嗜睡；谵妄谵妄 尿量尿量 200ml/8小时；小时；200ml/24小时小时 氧饱和度氧饱和度 40 3.病程病程 3 天天 4.有基础病者应慎重有基础病者应慎重 上腹痛上腹痛 上腹痛不要冒然诊断胃病。上腹痛不要冒然诊断胃病。老年人应排除心肌梗死老年人应排除心肌梗死 年