1、 糖尿病的综合管理糖尿病的综合管理 南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科 韩亚娟韩亚娟 主治医师、讲师主治医师、讲师 主要内容主要内容 糖尿病基础知识糖尿病基础知识 糖尿病的血糖管理糖尿病的血糖管理 糖尿病并发症的管理糖尿病并发症的管理 糖尿病合并症的管理糖尿病合并症的管理 主要内容主要内容 糖尿病基础知识糖尿病基础知识 糖尿病的血糖管理糖尿病的血糖管理 糖尿病并发症的管理糖尿病并发症的管理 糖尿病合并症的管理糖尿病合并症的管理 糖尿病的定义糖尿病的定义 糖尿病是一组代谢综合征，是糖尿病是一组代谢综合征，是胰岛素分胰岛素分泌不足泌不足或靶细胞对胰岛素的敏感性
2、下降或靶细胞对胰岛素的敏感性下降(胰岛素抵抗胰岛素抵抗)等原因，引起葡萄糖、脂等原因，引起葡萄糖、脂肪、蛋白质以及电解质、酸碱平衡等代肪、蛋白质以及电解质、酸碱平衡等代谢紊乱。以谢紊乱。以高血糖高血糖为共同主要特征。为共同主要特征。糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准(1997ADA1997ADA)糖尿病症状糖尿病症状加任意时间静脉血浆葡萄糖加任意时间静脉血浆葡萄糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200200mg/dlmg/dl）;或或FPG7.0mmol/LFPG7.0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）;或或OGTT 2hPG11.1mmol/LOGTT 2hPG11.1
3、mmol/L（200mg/dl200mg/dl）。）。以上结果均需另一日予以证实，诊断才能成立以上结果均需另一日予以证实，诊断才能成立 糖尿病前期糖尿病前期 空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFGIFG）6.1mmol/LFBG7.0mmol/L6.1mmol/LFBG7.0mmol/L 空腹：空腹：8 8-14h14h无热量摄入无热量摄入 葡萄糖耐量减低（葡萄糖耐量减低（IGTIGT）7.8mmol/LOGTT2h7.8mmol/LOGTT2h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L 对于空腹或餐后血糖高于正常但又未达到诊断对于空腹或餐后血糖高于正常但又未达到诊断标准，怀疑糖尿病者可做此
4、试验进行确诊或排标准，怀疑糖尿病者可做此试验进行确诊或排除。目前多用口服葡萄糖耐量试验除。目前多用口服葡萄糖耐量试验 (OGTT)(OGTT)。葡萄糖耐量试验葡萄糖耐量试验 OGTTOGTT试验应正规操作试验应正规操作 OGTTOGTT注意事项注意事项 清晨清晨 进行进行，成人口服成人口服 无水葡萄糖或无水葡萄糖或 含一含一分子水的葡萄糖分子水的葡萄糖，溶于溶于 水中水中，5 5分钟分钟 饮完饮完，2 2小时后小时后（从服糖第一口开始记时从服糖第一口开始记时）测静脉血浆葡萄测静脉血浆葡萄糖糖。儿童按每公斤体重儿童按每公斤体重 计算计算，总量不超过总量不超过7575g g。试验过程中试验过程中，
5、受试者不喝茶及咖啡受试者不喝茶及咖啡，不做剧烈运动不做剧烈运动。血标本尽早送检血标本尽早送检，试验前三天内试验前三天内，每日碳水化合物每日碳水化合物摄入量摄入量不少于不少于150150g g。试验前试验前停停用可能影响用可能影响OGTTOGTT的的药药物物，如避孕药如避孕药、利尿剂或苯妥英钠等利尿剂或苯妥英钠等3 3-7 7天天。空腹空腹 75g75g 82.5g82.5g 250250-300ml300ml 内内 1.75g1.75g 糖尿病的分类糖尿病的分类 19991999年年WHOWHO将糖尿病按病因学分为四类：将糖尿病按病因学分为四类：1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病
6、其他特殊类型（继发性糖尿病）其他特殊类型（继发性糖尿病）妊娠糖尿病（妊娠糖尿病（GDMGDM）GDMGDM诊断标准诊断标准 Glucose Glucose loadload Glucose tolerance test(mmol/L)Glucose tolerance test(mmol/L)Abnormal values for Abnormal values for diagnosisdiagnosis FastingFasting 1 hour1 hour 2 hours2 hours 3 hours3 hours ADAADA 美国糖尿病协会美国糖尿病协会 75g75g 5.35.3
7、10.010.0 8.68.6 Two+Two+100g100g 5.35.3 10.010.0 8.68.6 7.87.8 Two+Two+ADIPSADIPS澳洲妊娠澳洲妊娠糖尿病协会糖尿病协会 75g75g 5.55.5 8.08.0 OneOne CDACDA加拿大加拿大 糖尿病协会糖尿病协会 75g75g 5.35.3 10.610.6 8.98.9 Two+=GDMTwo+=GDM -OneOne=IGTIGT ofregnancyofregnancy WHOWHO 世界卫生组织世界卫生组织 75g75g 7.07.0 11.111.1 OneOne IADPSGIADPSG 75
8、g75g 10.010.0 8.58.5 OneOne 国际糖尿病和妊国际糖尿病和妊娠研究协会娠研究协会 -FPG=5.1FPG=5.17 mmol/L7 mmol/L 妊娠期新发现的糖尿病妊娠期新发现的糖尿病 IADPSGIADPSG：（First prenatal visit）实验室检查：血糖实验室检查：血糖 在葡萄糖降解酶没有抑制的情况下，在葡萄糖降解酶没有抑制的情况下，室温环境中，大约每小时葡萄糖浓室温环境中，大约每小时葡萄糖浓度降低度降低7%7%-8%8%。灰色的血糖检测专用试管（负压、灰色的血糖检测专用试管（负压、预加添加剂）含有抑制降解葡萄糖预加添加剂）含有抑制降解葡萄糖的酶的成
9、分（如氟化钠），所以延的酶的成分（如氟化钠），所以延长了血糖检测时限，减少了保存时长了血糖检测时限，减少了保存时间对血糖检测结果的影响。间对血糖检测结果的影响。使用非氟化钠的管抽取血糖，应在使用非氟化钠的管抽取血糖，应在1515-2020分钟内进行分离血清标本。分钟内进行分离血清标本。实验室检查：糖化血红蛋白实验室检查：糖化血红蛋白 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA(HbA1 1c)c)：测定可反映取血前测定可反映取血前8 81212周血糖总水平。以补周血糖总水平。以补空腹血糖反映瞬时血糖之不足。与抽血时间、空腹血糖反映瞬时血糖之不足。与抽血时间、患者是否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。患者是
10、否空腹、是否使用胰岛素等因素无关。被国际上公认为血糖监控的被国际上公认为血糖监控的“金指标金指标”。正常。正常值值4 4-6%6%。主要内容主要内容 糖尿病基础知识糖尿病基础知识 糖尿病的血糖管理糖尿病的血糖管理 糖尿病并发症的管理糖尿病并发症的管理 糖尿病合并症的管理糖尿病合并症的管理 糖尿病的治疗糖尿病的治疗 糖尿病的治疗糖尿病的治疗 饮食治疗饮食治疗 原则：原则：合理控制总热量合理控制总热量 糖类糖类 5050-60%60%、脂肪、脂肪 2525-30%30%、蛋白质、蛋白质 1010-20%20%充足的维生素、无机盐充足的维生素、无机盐 丰富的膳食纤维丰富的膳食纤维 合理的餐次分配合理
11、的餐次分配 运动治疗运动治疗 糖尿病患者在运动时应采用有氧糖尿病患者在运动时应采用有氧运动。有氧运动是指强度小、节运动。有氧运动是指强度小、节奏慢、运动后心脏跳动不过快、奏慢、运动后心脏跳动不过快、呼吸平缓的一般运动，如散步、呼吸平缓的一般运动，如散步、太极拳等。太极拳等。一般可采取每天晚餐后散步一般可采取每天晚餐后散步3030分分钟以上。心率以不超过（钟以上。心率以不超过（170170-年年龄）次龄）次/分为宜。分为宜。糖尿病的降糖药物糖尿病的降糖药物 阿卡波糖阿卡波糖 类类 的的 药药 物物 34 1）Primary Care,1999，26,771789 (2）Cerasi E.中华内分
12、泌代谢杂志，2005,21(3):194198 (3)J Clin Invest 1999;104:78794 2型糖尿病的进展型糖尿病的进展 IGT 糖尿病诊断糖尿病诊断 47 年年 胰岛胰岛细胞功能细胞功能 50%2 2型糖尿病疾病进程型糖尿病疾病进程 -4 5%/年年 “肠道内增加肠道内增加 葡萄糖刺激性胰岛素分泌的因子”葡萄糖刺激性胰岛素分泌的因子”In.cret.in InIntestinetestine(肠道肠道)SeSecretcretionion(分泌分泌)InInsulinsulin(胰岛素胰岛素)肠促胰素肠促胰素 南方医科大学第三附属医院 胰高糖素样肽胰高糖素样肽-1 1(
13、GLP(GLP-1)1)葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽葡萄糖依赖的促胰岛素分泌多肽 (GIP)(GIP)肠促胰素肠促胰素 肠促胰素肠促胰素 Drucker DJ.Diabetes Care.2003;26:2929-2940.GLPGLP-1 1 GIPGIP 主要合成部位主要合成部位 L L 细胞细胞 (回肠和结肠回肠和结肠)K K 细胞细胞 (十二指肠和空肠十二指肠和空肠)2 2型糖尿病患者中分泌型糖尿病患者中分泌 是是 否否 餐后胰高糖素餐后胰高糖素 是是 否否 食物摄入食物摄入 是是 否否 延缓胃排空延缓胃排空 是是 否否 促进促进 细胞增殖细胞增殖 是是 是是 促进胰岛素生物合成促进胰
14、岛素生物合成 是是 是是 南方医科大学第三附属医院 促进饱感促进饱感 降低食欲减轻体重降低食欲减轻体重 细胞细胞:促进胰腺促进胰腺细胞再生和修复细胞再生和修复 增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌增强葡萄糖依赖的胰岛素分泌 肝脏肝脏:胰高糖素水平下降胰高糖素水平下降 减少肝糖输出减少肝糖输出 细胞细胞:减少餐后胰高糖素分泌减少餐后胰高糖素分泌 胃胃:帮助调节胃排空帮助调节胃排空 进食促进 GLP-1分泌 降低 细胞负荷 增加 细胞反应 立题依据：立题依据：GLPGLP-1 1的降糖作用的降糖作用 GLPGLP-1 1 在人体中的作用在人体中的作用 南方医科大学第三附属医院 ADAADA-EASD Pos
15、ition Statement:Management of EASD Position Statement:Management of Hyperglycemia in T2DM Hyperglycemia in T2DM（20122012）ADAADA-EASD2012EASD2012年最新发布的年最新发布的2 2型糖尿病高血型糖尿病高血糖管理立场声明糖管理立场声明 南方医科大学第三附属医院 动物胰岛素动物胰岛素 胰岛素已经由最初的动物胰岛素胰岛素已经由最初的动物胰岛素 人胰岛素人胰岛素 (猪猪,牛胰岛素牛胰岛素)发展成发展成 胰岛素胰岛素 人胰岛素的优点人胰岛素的优点 和人体自身分泌的胰岛
16、素完全相同和人体自身分泌的胰岛素完全相同 纯度最高，局部过敏反应最少纯度最高，局部过敏反应最少 血糖控制稳定血糖控制稳定 剂型齐全，满足不同糖尿病患者血糖剂型齐全，满足不同糖尿病患者血糖 控制的要求控制的要求 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24（小时）短效短效 R 短效胰岛素短效胰岛素(R)(R)中性可溶性人胰岛素中性可溶性人胰岛素 无色澄清溶液无色澄清溶液 可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴可以皮下注射、肌肉注射、静脉点滴 特充、笔芯、特充、笔芯、瓶装瓶装 起始作用时间起始作用时间:0.5:0.5小时小时 最大作用时间最大作用时间:1:1至至3 3小时小时 作用维持时间作用维持时间:8:8小时小时 起始作用时间：起始作用时间：1.51.5小时小时 最大作用时间：最大作用时间：4 4至至1212小时小时 作用维持时间：作用维持时间：2424小时小时 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24（小时）