1、止血与抗凝止血与抗凝 内科内科 周诗晶周诗晶 2013年年11月月 主要内容主要内容 止血与凝血的机制 常用止血药 常用抗凝药 合理用药原则 止血与凝血的机制止血与凝血的机制 血液系统中存在着凝血与抗凝血两种对立统血液系统中存在着凝血与抗凝血两种对立统一的机制，从而保证了血液的正常流动性一的机制，从而保证了血液的正常流动性 正常血管内皮完整光滑，不易激活因子正常血管内皮完整光滑，不易激活因子，不易使血小板吸附和聚集；血液中又无因子不易使血小板吸附和聚集；血液中又无因子，故不会启动内源或外源性凝血过程，故不会启动内源或外源性凝血过程 血液不断流动，即使血浆中有一些凝血因子血液不断流动，即使血浆中
2、有一些凝血因子被激活，也会不断地被稀释运走被激活，也会不断地被稀释运走 止血与凝血的机制止血与凝血的机制 正常的止血机制，有赖于完整的正常的止血机制，有赖于完整的血血管壁管壁，有效的，有效的血小板血小板，以及，以及凝血系凝血系统统和和纤溶系统纤溶系统之间的之间的平衡平衡 止血的机制止血的机制 止血机制止血机制-血管壁血管壁的作用的作用 血管收缩：血管收缩：具有平滑肌的血管发生自主神经具有平滑肌的血管发生自主神经反射性收缩，减慢或阻断血流反射性收缩，减慢或阻断血流 血小板激活：血小板激活：血小板聚集粘附于受损血管处，血小板聚集粘附于受损血管处，并释放并释放5 5-HTHT等因子等因子 凝血系统的
3、激活：组织因子的释放激活凝血凝血系统的激活：组织因子的释放激活凝血系统，加强止血作用系统，加强止血作用 局部血粘度的增高局部血粘度的增高 止血机制止血机制-血小板血小板的作用的作用 正常血流中，血小板依层流作用沿血管内壁排列，不正常血流中，血小板依层流作用沿血管内壁排列，不与内皮细胞发生作用与内皮细胞发生作用 血管受损时，血小板膜糖蛋白粘附于暴露的血管胶原血管受损时，血小板膜糖蛋白粘附于暴露的血管胶原组织，激活血小板基膜上的糖蛋白，发生聚集（第一组织，激活血小板基膜上的糖蛋白，发生聚集（第一相聚集，可逆）相聚集，可逆）多种物质加速其聚集，形成不可逆的第二相聚集，形多种物质加速其聚集，形成不可逆
4、的第二相聚集，形成白色血栓（止血初期）成白色血栓（止血初期）激活的血小板暴露特异性受体，加速凝血酶原的激活激活的血小板暴露特异性受体，加速凝血酶原的激活及凝血酶的形成及凝血酶的形成 血小板收缩蛋白使纤维蛋白网收缩，使血栓更加坚固，血小板收缩蛋白使纤维蛋白网收缩，使血栓更加坚固，止血更加完善止血更加完善 止血机制止血机制-凝血因子凝血因子的作用的作用 正常生理条件下，凝血因子处于没有活性状正常生理条件下，凝血因子处于没有活性状态的态的 血管损伤后，内皮下组织暴露，立即从血管损伤后，内皮下组织暴露，立即从内源内源性性和和外源性外源性两条途径启动凝血，最后进入两条途径启动凝血，最后进入共共同同的途径
5、完成血液凝固过程的途径完成血液凝固过程 a-a-Ca2+-PF3 a Prothrombin Thrombin Fibrinogen FIBRIN CLOTFIBRIN CLOT Fibrin monomer 组织因子（组织因子（TF）a 复合物复合物a-TF-Ca2+外源凝血系统外源凝血系统 外源凝血途径外源凝血途径（extrinsic pathway）a-a-Ca2+-PF3 a a a a Prothrombin Thrombin Fibrinogen FIBRIN CLOTFIBRIN CLOT Fibrin monomer a-phospholipid-a-Ca2+内源凝血系统内源凝
6、血系统 内源凝血途径内源凝血途径（intrinsic pathway）固、液固、液 凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活凝血过程一旦开始，各个凝血因子便一个激活另一个，形成一个另一个，形成一个“瀑布瀑布”样的反应链直至血样的反应链直至血液凝固液凝固 凝血过程大体上可分为凝血过程大体上可分为三个阶段三个阶段：1 1、因子、因子激活成激活成aa，继而组成复合物（凝血酶原酶，继而组成复合物（凝血酶原酶)2 2、因子、因子（凝血酶原）激活成（凝血酶原）激活成aa（凝血酶）（凝血酶）3 3、因子、因子（纤维蛋白原）转变成（纤维蛋白原）转变成aa（纤维蛋白）（纤维蛋白）凝血因子的作用机制凝血因子的作用
7、机制 因子因子 纤维蛋白原（纤维蛋白原（fibrinogenfibrinogen）因子因子 凝血酶原凝血酶原(prothrombin)(prothrombin)因子因子 组织凝血激素组织凝血激素(tissue thromboplastin)(tissue thromboplastin)因子因子 CaCa2+2+因子因子 前加速素前加速素(proaccelerin)(proaccelerin)因子因子 前转变素前转变素(proconvertin)(proconvertin)因子因子 抗血友病因子抗血友病因子(AHF)(AHF)因子因子 血浆凝血激酶血浆凝血激酶(PTC)(PTC)因子因子 Sta
8、rtStart-ProwerPrower因子因子 因子因子 血浆凝血激酶前质血浆凝血激酶前质(PTA)(PTA)因子因子 接触因子接触因子(contact factor)(contact factor)因子因子 纤维蛋白稳定因子纤维蛋白稳定因子(fibrin(fibrin-stabilizing factor)stabilizing factor)按国际命名法编号的凝血因子 凝血过程中因子凝血过程中因子的激活可以通过两种途径的激活可以通过两种途径 内源性内源性激活途径：只是损伤血管内膜或抽出血液激活途径：只是损伤血管内膜或抽出血液置于玻璃管内，完全依靠血浆内的凝血因子逐步置于玻璃管内，完全依靠
9、血浆内的凝血因子逐步使因子使因子激活从而发生凝血，激活从而发生凝血，由因子由因子始动始动 外源性外源性激活途径：依靠血管外组织释放的因子激活途径：依靠血管外组织释放的因子来参与因子来参与因子的激活的，如创伤出血后发生凝血的激活的，如创伤出血后发生凝血的情况，不完全靠血浆内凝血因子完成，由组织的情况，不完全靠血浆内凝血因子完成，由组织因子始动因子始动 凝血因子作用机制中的注意点凝血因子作用机制中的注意点 止血机制止血机制-抗凝系统抗凝系统的作用的作用 1.1.体液抗凝系统体液抗凝系统 丝氨酸蛋白抑制物：抗凝血酶丝氨酸蛋白抑制物：抗凝血酶等等 抗凝血酶抗凝血酶是肝脏合成的球蛋白，能与凝血酶结合形是
10、肝脏合成的球蛋白，能与凝血酶结合形成复合物，使凝血酶失去活性成复合物，使凝血酶失去活性 能使激活的因子能使激活的因子、a a、aa失活失活 与肝素结合后作用提高与肝素结合后作用提高10001000倍倍 组织因子途径抑制物（组织因子途径抑制物（TFPITFPI）：是小血管内皮细胞释）：是小血管内皮细胞释放的糖蛋白放的糖蛋白 作用：抑制凝血作用：抑制凝血因子因子的催化活性；结合和灭活凝血的催化活性；结合和灭活凝血因子因子-复合物复合物 体液抗凝系统体液抗凝系统 蛋白质蛋白质C C系统：系统：蛋白质蛋白质C C等等 蛋白质蛋白质C C是肝脏合成的是肝脏合成的VitKVitK依赖因子依赖因子 其作用为
11、：其作用为：1 1、灭活凝血因子、灭活凝血因子、2 2、阻碍因子、阻碍因子与血小板磷脂膜结合，从而降低与血小板磷脂膜结合，从而降低因因 子子对凝血酶原的激活作用对凝血酶原的激活作用 3 3、刺激纤溶酶原激活物的释放，增强纤溶酶活、刺激纤溶酶原激活物的释放，增强纤溶酶活 性，促进纤维蛋白溶解性，促进纤维蛋白溶解 体液抗凝系统体液抗凝系统 肝素肝素：是由肥大细胞产生的粘多糖，作用如下：是由肥大细胞产生的粘多糖，作用如下：与一些体液抗凝物质结合后，增强抗凝血酶物质与一些体液抗凝物质结合后，增强抗凝血酶物质的抗凝活性的抗凝活性 可刺激血管内皮细胞释放大量可刺激血管内皮细胞释放大量TFPITFPI和其他
12、抗凝物和其他抗凝物质来抑制凝血过程质来抑制凝血过程 能增强蛋白质能增强蛋白质C C的活性和刺激血管内皮细胞释放纤的活性和刺激血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物，增强纤维蛋白溶解溶酶原激活物，增强纤维蛋白溶解 抑制血小板的聚集与释放抑制血小板的聚集与释放 抗凝系统作用抗凝系统作用-细胞抗凝系统 体内的单核体内的单核-吞噬细胞系统和肝细胞对进入吞噬细胞系统和肝细胞对进入血流的凝血因子、组织因子、凝血酶原复血流的凝血因子、组织因子、凝血酶原复合物、可溶性纤维蛋白单体等促凝物质和合物、可溶性纤维蛋白单体等促凝物质和凝血蛋白进行吞噬、清除或摄取、灭活凝血蛋白进行吞噬、清除或摄取、灭活 止血机制止血机制-纤溶
13、系统纤溶系统的作用的作用 血液中具有纤溶系统血液中具有纤溶系统,能促使纤维蛋白溶解能促使纤维蛋白溶解 激活抗凝系统和纤溶系统，使之活动相对平激活抗凝系统和纤溶系统，使之活动相对平衡，限制血凝块不断增大和凝血过程蔓延出衡，限制血凝块不断增大和凝血过程蔓延出这一局部这一局部 纤维蛋白的形成和溶解的关系纤维蛋白的形成和溶解的关系 止血机制止血机制-血液流变学的改变血液流变学的改变 当血液的流动性和粘滞性发生异常改变当血液的流动性和粘滞性发生异常改变时，可致血液循环障碍。组织缺氧、缺时，可致血液循环障碍。组织缺氧、缺血，引起一系列病理变化或疾病血，引起一系列病理变化或疾病 常用的凝血功能检查指标常用的
14、凝血功能检查指标 BTBT-出血时间测定（受血小板数量、血管壁通透性和脆性影响）出血时间测定（受血小板数量、血管壁通透性和脆性影响）血小板计数、血小板平均容积（血小板计数、血小板平均容积（MPVMPV）、血小板分布宽度）、血小板分布宽度(PDW)(PDW)等等 CTCT-凝血时间测定（反应内源性凝血系统中各凝血因子总的情况）凝血时间测定（反应内源性凝血系统中各凝血因子总的情况）APTTAPTT-活化部分凝血活酶时间测定（反应内源性凝血系统中各凝血因活化部分凝血活酶时间测定（反应内源性凝血系统中各凝血因 子总的情况）子总的情况）PTPT-血浆凝血酶原时间测定（反应外源性凝血系统中各凝血因子血浆凝
15、血酶原时间测定（反应外源性凝血系统中各凝血因子 总的情况）总的情况）INRINR-国际标准化比值，即国际标准化比值，即PTRPTR（凝血酶原比值）（凝血酶原比值）ISIISI（国际敏感度指数）（国际敏感度指数）FbgFbg-血浆纤维蛋白原测定血浆纤维蛋白原测定 常用止血药物常用止血药物 止血（促凝）药物止血（促凝）药物 促进凝血因子活性促进凝血因子活性:维生素维生素K K 作用于血管作用于血管：安络血、垂体后叶素：安络血、垂体后叶素 促进纤维蛋白形成促进纤维蛋白形成 抑制纤维蛋白溶解：抑制纤维蛋白溶解：酚磺乙胺、鱼精蛋白、酚磺乙胺、鱼精蛋白、氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲环酸氨基乙酸、氨甲苯酸、氨甲
16、环酸 凝血因子制剂凝血因子制剂 作用于血小板：作用于血小板：重组人白介素重组人白介素-1111、双乙酰、双乙酰氨乙酸乙二胺氨乙酸乙二胺 维生素维生素K K 是肝脏合成凝血酶原（因子是肝脏合成凝血酶原（因子）的必需物质，）的必需物质，天然的天然的K K1 1、K K2 2是脂溶性的，其吸收有赖于胆汁是脂溶性的，其吸收有赖于胆汁的正常分泌的正常分泌 还参与因子还参与因子、的合成的合成 用于阻塞性黄疸、疸瘘、慢性腹泻、广泛肠切用于阻塞性黄疸、疸瘘、慢性腹泻、广泛肠切除所致肠吸收功能不良患者除所致肠吸收功能不良患者 VitKVitK1 1 ：5 5-40mg/40mg/天，分天，分2 2-3 3次次 酚磺乙胺（止血敏）酚磺乙胺（止血敏）该药通过促使血小板数目增加、增强其聚集性和粘附性，促进血该药通过促使血小板数目增加、增强其聚集性和粘附性，促进血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。同时，还可增强毛细血小板释放凝血活性物质，缩短凝血时间。同时，还可增强毛细血管的抵抗力、降低毛细血管的通透性管的抵抗力、降低毛细血管的通透性 预防和治疗外科手术出血、血小板减少性紫癜引起的出血预防和治疗外科手术出血、