1、急性冠脉综合征的急诊处理急性冠脉综合征的急诊处理 福建医科大学附属第一医院福建医科大学附属第一医院 林志鸿林志鸿 2007年年 美国美国 和和 欧洲欧洲 分别发表多项关于分别发表多项关于心血管病的治疗指南：心血管病的治疗指南：2007年年6月月European Heart Journal发表发表“ESC 关于关于NSTE-ACS 的处理的处理指南”指南”2007年年8月月Circulation刊登刊登“ACC/AHA 关于关于 UA/NSTEMI的处理指的处理指南”南”2007年年12月月 AHA/ACC 在线发布在线发布 “STEMI的处理指南更新的处理指南更新”和和“PCI 的处理指南更新
2、的处理指南更新”关于关于ACS的新的指南的新的指南 急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)急性冠脉综合征急性冠脉综合征 无无 ST抬高抬高 ST 抬高抬高 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死 非非 Q波心梗波心梗 有有Q波心梗波心梗 无无 ST 抬高的心梗抬高的心梗 Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.稳定斑块稳定斑块 不稳定斑块不稳定斑块 破裂斑块破裂斑块 Chen L et al.J Am Coll Cardiol 1996;28:597603 Braunwald E et al.J Am Coll Car
3、diol 2000;36:9701062.斑块的类型斑块的类型 ACSACS的病理生理学的病理生理学 不同的血栓、不同的临床表现不同的血栓、不同的临床表现 Fuster V et al NEJM 1992;326:310318 Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II38,II46 脂质池脂质池 巨噬细胞巨噬细胞 内部内部 张力张力 外部切变力外部切变力 Mural Mural 血栓血栓 (UA/NSTEMIUA/NSTEMI)阻塞性血栓阻塞性血栓 (STEMI STEMI)斑块斑块 破裂破裂 血栓血栓 动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血
4、栓形成 Spectrum of Acute Coronary Syndromes Stable Angina Unstable Angina Non-Q wave MI Q wave MI ST Elevation MI Non ST Elevation ACS ECG-ST CK-MB Troponin CRP ECG-ST Cannon CP.1999 欧洲心脏病学会欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟和世界心脏联盟(WHF)于于2007年年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义
5、 急性心肌梗死定义急性心肌梗死定义 临床上具有与心肌缺血相一致的心临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死应被称为“心肌梗死”心肌梗死临床分型心肌梗死临床分型(1(1类类)与主要冠脉事件与主要冠脉事件(如斑块破裂如斑块破裂)相关的心肌缺血相关的心肌缺血 (2(2类类)继发于氧供需失衡继发于氧供需失衡(如冠脉痉挛、贫血、低血压如冠脉痉挛、贫血、低血压)的心的心肌缺血肌缺血 (3(3类类)具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发具有缺血症状的心源性猝死、伴随新发STST段抬高或左段抬高或左束支传导阻滞、或经冠脉造影尸解等证实存在冠脉血栓束支传导阻滞、或经冠脉造影尸解等证
6、实存在冠脉血栓 (4a(4a类类)接受接受PCIPCI的、的、(4b(4b类类)支架血栓形成的支架血栓形成的 (5(5类类)与与CABGCABG相关的心梗相关的心梗 急性心肌梗死诊断急性心肌梗死诊断 心脏生化标志物心脏生化标志物(cTn最佳最佳)水平升高和水平升高和(或或)降低超过参考值上降低超过参考值上限限(URL)99百分位值百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状缺血症状;ECG提示新发缺血性改变提示新发缺血性改变新发新发ST-T改变或新发左束支传导阻滞改变或新发左束支传导阻滞 ECG提示病理性提示病理性Q波形成波形成;影像学证据提示新发局部室
7、壁运动异常或存活心肌丢失。影像学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。突发心源性死亡突发心源性死亡(包括心脏停搏包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血症状通常伴有心肌缺血症状,伴随新发伴随新发ST段抬高或新发段抬高或新发LBBB,和和(或或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据 病理发现急性心肌梗死。病理发现急性心肌梗死。基线基线cTn水平正常者接受水平正常者接受 PCI后后,如心脏标志物水平升高超过如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值百分位值,则提示围手术期心肌坏死则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过心脏标志物水平超过URL99百分位百分位值的值的
8、3倍被定义为与倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。相关的心肌梗死。基线基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后后,如心脏标志物水平升如心脏标志物水平升高超过高超过URL99百分位值百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的百分位值的5倍倍,同时合并下述同时合并下述一项一项:新发病理性新发病理性Q波波;新发新发LBBB;冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞塞;新出现的存活心肌丢失的影像学证据。新出现的存活心
9、肌丢失的影像学证据。与与PCI及及CABG有关的有关的AMI 必须至少具备下列必须至少具备下列3条标准中的条标准中的2条：条：（1）缺血性胸痛的临床病史）缺血性胸痛的临床病史 （2）心电图的动态演变）心电图的动态演变 （3）心肌坏死的血清心肌标志物）心肌坏死的血清心肌标志物 浓度的动态改变浓度的动态改变 AMI的诊断标准的诊断标准 表表1 AMI的血清心肌标志物及其检测时间的血清心肌标志物及其检测时间 项目项目 肌红肌红 心脏肌钙蛋白心脏肌钙蛋白 CK CK-MB AST 蛋白蛋白 CtnI CtnT 出现时间（出现时间（h）12 24 24 6 34 612 100敏感时间（敏感时间（h）4
10、8 812 812 812 峰值时间（峰值时间（h）48 1024 1024 24 1024 2448 持续时间（持续时间（d）0.51 510 514 34 24 35 注：注：应同时测定丙氨酸转氨酶（应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），），AST ALT方有意义；方有意义；CK：肌酸激肌酸激 酶；酶；CKMB：肌酸激酶同工酶；肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶 血清心肌标志物的测定血清心肌标志物的测定 肌钙蛋白（肌钙蛋白（CTn）：特异性及敏感性最好特异性及敏感性最好 心肌酶学心肌酶学：假阳性高：假阳性高，CKMB和总和总CK作为作为诊断依据时，诊断标准值至少应是正常上限诊
11、断依据时，诊断标准值至少应是正常上限值的值的2倍倍 肌红蛋白肌红蛋白：出现早，但特异性较：出现早，但特异性较CTn及及CK-MB差，骨骼肌损伤可能影响特异性差，骨骼肌损伤可能影响特异性 血清心肌标志物的特异性血清心肌标志物的特异性 1.心电图表现可诊断心电图表现可诊断AMI，在血清标志物检测结果报告在血清标志物检测结果报告前即可开始紧急处理前即可开始紧急处理 2.如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结如果心电图表现无决定性诊断意义，早期血液化验结果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标果为阴性，但临床表现高度可疑，则应以血清心肌标志物监测志物监测AMI。推荐于入院即刻、推荐于入院
12、即刻、24小时、小时、69小小时、时、1224小时采血小时采血 3.如临床疑有再梗，应连续测定肌红蛋白、如临床疑有再梗，应连续测定肌红蛋白、CKMB等等，以确定再梗的诊断和发生时间，以确定再梗的诊断和发生时间 紧急处理依据紧急处理依据 ACS的高危病人 心绞痛的类型和发作方式心绞痛的类型和发作方式 休息性胸痛，规范治疗休息性胸痛，规范治疗48小时仍有发作者小时仍有发作者 胸痛持续时间胸痛持续时间 持续胸痛持续胸痛20分钟分钟 发作时硝酸甘油缓解情况发作时硝酸甘油缓解情况 含硝酸甘油后短期胸痛不缓解含硝酸甘油后短期胸痛不缓解 发作时的心电图发作时的心电图 发作时动态性的发作时动态性的ST段压低段
13、压低 1mm ACS的高危病人的高危病人 心脏射血分数心脏射血分数75岁岁)糖尿病糖尿病 CRP等炎性标志物等炎性标志物 冠状动脉造影发现是三支病变或者左冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变主干病变 AMI的的院前急救院前急救 1.AMI死亡的患者中约死亡的患者中约50在在发病后发病后1小时内小时内于院于院外猝死，死因主要是可救治的致命性外猝死，死因主要是可救治的致命性心律失常心律失常 2.一旦发病立即采取以下急救措施：一旦发病立即采取以下急救措施：停止任何主动活动和运动停止任何主动活动和运动 立即舌下含服硝酸甘油片立即舌下含服硝酸甘油片，每每5分钟可重复使用分钟可重复使用 若含服硝酸甘油
14、若含服硝酸甘油3片仍无效则应拨打急救电话片仍无效则应拨打急救电话 力争在力争在1020分钟内完成病史采集、临床检查分钟内完成病史采集、临床检查 和记录和记录18导联心电图以明确诊断导联心电图以明确诊断 对对ST段抬高的段抬高的AMI患者，应在患者，应在30分钟内收住冠分钟内收住冠 心病监护病房（心病监护病房（CCU）开始溶栓，或在开始溶栓，或在90分钟分钟 内开始行急诊内开始行急诊PCI治疗治疗 急诊室处理急诊室处理 在典型临床表现和心电图在典型临床表现和心电图ST段抬高已段抬高已能确诊为能确诊为AMI时，绝不能因等待血清心肌时，绝不能因等待血清心肌标志物检查结果而延误再灌注治疗的时间标志物检
15、查结果而延误再灌注治疗的时间 缺血性胸痛和疑诊缺血性胸痛和疑诊AMIAMI患者的筛查患者的筛查 缺血性胸痛患者缺血性胸痛患者 入院时作常规血液检查入院时作常规血液检查 血脂血脂 血糖血糖 凝血时间凝血时间 电解质电解质 鉴别诊断并测基础血清心肌鉴别诊断并测基础血清心肌标志物浓度标志物浓度 10min内完成内完成 评价初始评价初始18导联心电图导联心电图 心电图高度怀疑缺血心电图高度怀疑缺血（ST段下移，段下移，T波倒置）波倒置）入入 院院 开始抗缺血治疗开始抗缺血治疗 ST段抬高或新发段抬高或新发 左束支传导阻滞左束支传导阻滞 评价溶栓的禁忌症评价溶栓的禁忌症 开始再灌注治疗开始再灌注治疗 目
16、标：目标：30min内开始溶栓或内开始溶栓或90min内开始作急诊内开始作急诊PTCA 正常或非特正常或非特 征性心电图征性心电图 有无缺血有无缺血/梗死证据梗死证据 在急诊科继续观察、评价在急诊科继续观察、评价 和治疗、床旁监测：和治疗、床旁监测：血清心肌标志物浓度血清心肌标志物浓度 考虑做二维超声心动图考虑做二维超声心动图 有有 入院入院 无无 出院出院 观察观察12-24h 若出现若出现ST段抬高、段抬高、则开始再灌注治疗则开始再灌注治疗 一一、一般治疗一般治疗 1监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现 和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。2卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血卧床休息：可降低心肌耗氧量，减少心肌损害。对血 流动力学稳定且无并发症的流动力学稳定且无并发症的AMI患者一般卧床休息患者一般卧床休息1 3天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长天，对病情不稳定及高危患者卧床时间应适当延长 3建立静脉通道：保持给药途径畅通建立静脉通道：保持给药途径畅通 剧烈