1、等级评审相关工作介绍 山东大学第二医院 等级评审办公室 司春峰 个人介绍 时间：2010年3月15日-2011年3月25日 借调部门：卫生部医疗服务监管司评价处 参与工作：三级综合医院评价标准及实施细则制定 大型医院巡查工作 优质医院创建标准制订工作 参与大型活动：三级综合医院及部分专科医院评审标准制定工作研讨会 2010年大型医院巡查工作 2010年惩防体系建设检查工作 2010年公立医院落实公立医院四项重点任务情况检查 知己知彼，百战不殆 三级综合医院评审 相关文件解读 一、我国评审基本情况 二、医院评审办法介绍 三、医院评审标准介绍 内内 容容 一、我国评审基本情况（一）19891998
2、年 第一周期医院评审，突出了“以病人为中心”的理念，加速了医院“硬件”设施更新，促进了房屋和设备条件的改善。负面影响：盲目扩张 社会问题 1998年，卫生部叫停，部分省市仍在继续。十年期间共评审医院17708所，其中三级医院558所、二级医院3100所、一级医院14050所。一、我国评审基本情况（二）19972004年 1997年至1998年，卫生部开展创建“百佳医院”活动。在创建“百佳医院”活动的基础上，我国尝试借鉴JCI、ISO经验，积极探索制定新的医院评审评价办法和标准。2004年，马晓伟副部长在医政工作会议上提出应启动医院等级复核工作。一、我国评审基本情况（三）20052008年 卫生
3、部连续开展了“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动、“医疗质量百日安全检查”和“医疗质量万里行”活动，对改善服务，提高质量，降低费用，缓解群众“看病难、看病贵”发挥了重要作用。2008年底，医疗服务监管司成立，开始广泛、深入地研究评审评价工作。一、我国评审基本情况（四）2009年以来 医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）要求“探索建立由卫生行政部门、医疗保险机构、社会评估机构、群众代表和专家参与的公立医院质量监管和评价制度”。公立医院改革试点指导意见提出“完善各级各类医院管理评价制度，继续做好医院管理评审评价工作”。一、我国评审基本情况 陈竺部长在201
4、0年全国卫生工作会议上的报告中指出要“完善医院评价制度，开展医院评价工作”。马晓伟副部长在2010年医政、医管工作会议上反复强调要“建立医院评价体系，推动医院等级评审”，要“突出医改重点，稳步推进医院评价工作”。马晓伟副部长2011年全国医疗管理工作会议上指出要“启动医院评审评价工作，全面加强医疗机构监管”。一、我国评审基本情况 截至目前，辽宁、吉林、安徽、湖北、山西、浙江、福建、四川、天津、山东等25个省区市已经开展了医院评审或医院等级复核工作。二、医院评审办法 第一章 总 则 第二章 评审权限与组织机构 第三章 评审申请与受理 第四章 评审的实施 第五章 评审结论 第六章 监督管理 第七章
5、 附则 二、医院评审办法 组织有关部门和专家结合医药卫生体制改革工作精神，根据医疗机构管理条例、办法（1995版）等有关法律、法规和规章，在总结第一周期医院等级评审及医院管理年活动经验的基础上，多次修改形成医院评审办法，并通过召开专题研讨会、调研等方式，征求了各省、自治区、直辖市卫生行政部门、有关医疗机构和专家的意见。二、医院评审办法修订过程（一）关于评审范围（一）关于评审范围 目前，各地开展的评审工作主要针对各级各类医院，其他类别的医疗机构的评审尚未开展，其评审标准、方法等还不成熟。同办法（1995版）相比，办法将评审范围修订为医院。（二）关于评审的定义（二）关于评审的定义 目前国际上医院评
6、审开展较好的美国、澳大利亚等国家和我国台湾地区均采取第三方组织实施评审，取得了较好的效果。国内的海南省、上海市等省市也在委托第三方组织实施评审方面做出了有益的探索和尝试。深化医药卫生体制改革也提出了探索建立多方参与的公立医院评价制度的要求。因此，办法中将开展自我评价和接受由卫生行政部门组织的评审委员会或卫生行政部门授权的第三方机构或组织按照有关要求组织实施的评审活动纳入医院评审范围。（三）关于评审的原则和方针（三）关于评审的原则和方针 坚持“精简高效，公正准确”坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”，以医疗品质和医疗服务成效作为评审的重点
7、，将医改任务完成情况作为重要指标。“质量、安全、服务、管理、绩效”体现“以病人为中心”由各专业技术评价，向“以病人为中心”的医院系统性评价目标转换 由强调医院人财物等硬件条件达标，转向对医院人财物配置合理性、使用效率等的评价。（四）关于评审标准（四）关于评审标准 各级各类医院评审标准由卫生部统一制定。省级以上卫生行政部门可根据各评审周期当时的医疗卫生工作重点、医院管理中的实际情况和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，调整标准并报卫生部备案后施行。（五）关于评审的实施。（五）关于评审的实施。一是一是医院评审包括周期性评审和不定期重点评价，共同构成医院评审的工作体
8、系，产出医院评审结论。医院的周期性评审包括书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价。其中书面评价和医疗信息统计评价即包含了评审周期内医院接受各级卫生行政部门定期与不定期专科评价、技术评估、医疗质量评价的结果。二是二是在周期性评审中，在评审材料审核和现场评审的基础上，增加了利用疾病诊断相关分组（DRGs）等方法开展医院评价，采取以病案首页信息、电子病历、医院信息系统等为基础，对反映医疗质量、医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析、排序比较的方式，从而更加客观全面地反映医院工作状态。同时，探索应用由独立第三方组织负责的更加科学、客观的患者满意度调查方法和手段，保证调查过程的科
9、学性和调查结果的准确性。三、三级综合医院评审标准介绍 三、三级综合医院评审标准介绍 修订过程 2008年底，医管司成立后便着手开始了标准的制订工作，先后邀请了中国医院协会、卫生部医院管理研究所、北京、上海、湖北、浙江、江苏、四川、台湾等学术机构、高等医学院校、大型医院的有关专家先后召开7次工作会议研讨修订标准的有关问题，并对四川大学华西医院、四川省人民医院、江苏省人民医院、南京鼓楼医院、浙江大学附属邵逸夫医院等多家医院进行实地考察，与医院院长、职能部门负责人、临床医生就标准和评价方法进行广泛交流。2009年6月1日、2009年11月2日、2010年5月25日3次征求全国意见，2010年4月征求
10、部内相关司局意见，并结合全国卫生行政部门和各司局意见对标准进行了修改完善。马晓伟副部长于2010年6月11日召集办公厅、规财司、政法司、农卫司、妇社司、科教司、医政司、驻部监察局、医管司召开部长办公会，专题研究医院评审有关问题。会议原则通过标准并要求按照有关司局意见进行进一步修改和完善。2010年7月，标准经部务会研究通过。2010年，天津、河北、山西、黑龙江、江苏、浙江、福建、江西、四川等18个省、自治区、直辖市重新启动了医院等级评审及复核工作，取得了一定的效果和成绩。另有内蒙古、辽宁、河南、广西等7个省、自治区、直辖市已完成了医院等级评审（复核）的准备工作，并将启动工作列为2011年工作要
11、点。2011年全国医疗管理工作会议后，评审工作开始发力，评审标准已经印发。2011年7月12日至7月15日，三级综合医院评审标准与评分说明最后一次修订会。三、三级综合医院评审标准介绍 修订过程 三、三级综合医院评审标准介绍 特 点 一、紧紧围绕医改中心任务 二、重点：医疗质量、医疗安全、服务管理、护理管理、城乡对口支援、住院医师规范化培训、规范诊疗行为、方便群众看病就医、单病种费用控制等方面 三、反映医院管理理念、服务理念的制度、措施及落实情况，以及医院的学科建设、人才培养情况及对下级医院的辐射带动作用等。四、持续改进的理念贯穿其中（PDCA）。第一章 坚持医院公益性 第二章 医院服务 第三章
12、 患者安全 第四章 医疗质量管理与持续改进 第五章 护理管理与质量持续改进 第六章 医院管理 第七章 医院运行、质量与安全监测指标 三、三级综合医院评审标准介绍 （一）基本标准项目 适用于所有三级医院。（二）核心标准项目 为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点标准”，为“一票否决项目”。有标志。（三）可选标准项目 因为卫生区域规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制需要申审批的项目，而不能由医院自行决定可开展的项目。三、三级综合医院评审标准介绍 评审标准项目分类
13、核心标准项目（50项）序序号号 核心条款内容核心条款内容 1 1311 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。（重点）2 1421 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。（重点）3 1431 开展灾害易损性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。（重点）4 1432 编制各类应急预案。（重点）5 2321 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。（重点）6 2322 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病
14、种的急诊服务流程与规范。（重点）7 2611 患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（重点）8 2711 贯彻落实医院投诉管理办法（试行），实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。（重点）9 2712 妥善处理医疗纠纷。（重点）10 3121 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（重点）11 3331 有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（重点）12 3621 严格执行“危急值”报告制度与流
15、程。（重点）13 3911 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（重点）14 4351 实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。（重点）15 4352 建立相应的资格许可授权程序及考评标准，对资格许可授权实施动态管理。（重点）16 4574 对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。（重点）17 4575 对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。（重点）18 4682 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。（重点）19 4683 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（重点）20 4751 麻醉后复苏室
16、合理配置，管理措施到位（重点）21 4752 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（重点）22 4843 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（重点）23 49111 重症医学科布局、设备设施符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。49112 重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南（试行）的基本要求。24 4921 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（重点）25 41551 抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。26 41552 根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。27 41553 落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。28 41554 加强抗菌药物购用管理。29 41561 实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。30 41562