1、1 腹腔镜小知识腹腔镜小知识 郭慧升 新乡市第二人民医院腔境中心 偶尔相遇，可能成为永久的朋友：我的电话：偶尔相遇，可能成为永久的朋友：我的电话：18613733112 2 这是真的吗？这是真的吗？我刚刚回来那几天在家里碰到一个中医院的老外科主任，跟我说，腹腔镜没啥！阑尾炎做腹腔镜不必要，切口总长度加起来一样。碰到一个县医院的老外科主任谈到腹腔镜他跟我说：腹腔镜都是骗人的，都是为了多赚钱。3 腹壁是复杂的多器官结构的复合体 腹壁也是器官 4 5 人的体表被盖是一个非常完整的系统解剖器官 6 7 8 9 10 11 12 门诊清宫导致子宫及肠管破裂门诊清宫导致子宫及肠管破裂 13 14 最后导致
2、伤口感染、裂最后导致伤口感染、裂开、肠管外露几乎肠瘘开、肠管外露几乎肠瘘 15 16 17 18 手术对机体的影响手术对机体的影响 1、精神症状：由于病人对疾病的顾虑和对手术的恐惧可出现不安，幻觉，幻想，意识障碍以及代谢紊乱等不正常情况。2、代谢紊乱：内外均占一定比例。3、凝血机制改变：手术创伤可使机体凝血机制一过性亢进，可为形成血栓的条件，继续亢进又可激发纤维蛋白溶解系统，成为发生DIC的潜在病因。另外：术中、术后输入的血液和血浆，可扰乱机体的凝血机制，这些因素虽然可以通过机体自身调节机制缓冲，一旦超过机体的缓冲能力，即可发生严重后果。20 4、失血和体液的丧失：不足400ml的失血机体可自
3、行调节，超过500ml以上的急性失血、失液，可使循环功能发生障碍，术中除经皮肤蒸发和随呼吸排除的水分外，胸腹腔手术时可自内脏创面丢失大量水分。失血和脱水都是导致休克的因素。由于代谢增加和内环境的紊乱，可使肝肾的负担增加，手术创伤越大，负担越重，越易导致肝肾功能下降。21 6、对其它重要脏器的影响：胸腹腔手术后，因患者惧怕大呼吸带来的创口疼痛，不敢咳嗽以及卧位均可使肺活量下降，呼吸面积减小。分泌物排出不畅和肺活量下降是呼吸系统并发症的重要原因。22 人们为了减少手术后的疼痛进行了多种尝试人们为了减少手术后的疼痛进行了多种尝试 术后疼痛有50%70%以上来源于体表被盖的损伤。1901年,俄罗斯彼得
4、堡的妇科医师Ott在腹前壁作一小切口,插入窥阴器到腹腔内,用头镜将光线反射进入腹腔,对腹腔进行检查,并称这种检查为腹腔镜检查。微创外科的目标是：微创外科的目标是：对病人机体所造成的局部和全身创伤达到最小；使病人处于最佳的内环境稳定状态；最小的手术切口；最轻的全身炎疗反应；最小的和最美观的瘢痕愈合。24 现在来回答这现在来回答这是真的吗？是真的吗？我刚刚回来那几天在家里碰到一个中医院的老外科主任，跟我说，腹腔镜没啥！阑尾炎做腹腔镜不必要，切口总长度加起来一样。碰到一个县医院的老外科主任谈到腹腔镜他跟我说：腹腔镜都是骗人的，都是为了多赚钱。传统阑尾切除术 切开皮肤皮下切开皮肤皮下 分离腹壁肌肉分离
5、腹壁肌肉 显露腹膜显露腹膜 提起腹膜并切开提起腹膜并切开 剪开腹膜剪开腹膜 寻找阑尾并提出切口外寻找阑尾并提出切口外 切除阑尾切除阑尾 包埋阑尾残端包埋阑尾残端 连续缝合腹膜连续缝合腹膜 间断缝合肌肉间断缝合肌肉 缝合腹壁缝合腹壁 必要时放置引流必要时放置引流 传统阑尾切除术的不足之处：传统阑尾切除术的不足之处：腹壁各层均要断离（包括肌肉、血管、神经、微淋巴管），使切口周围组织局部血液循环变差、术后疼痛、免疫力降低、容易感染。腹壁内的壁层腹膜裂口大，容易与肠管粘连。切口距离化脓的阑尾非常近，手操作容易将阑尾周围的脓液带出腹腔，污染腹壁切口，造成切口感染。手术切口视野小看不到全部腹部内的情况，更
6、不容易冲洗脓液。不易发现阑尾以外的病变或造成误诊。周周xx：男、：男、53岁、获嘉某院行阑岁、获嘉某院行阑尾切除手术，二个月时情况：尾切除手术，二个月时情况：男、16岁、在新乡市最好的医院做手术，术后1年余，曾到郑州等多地诊治未愈 为什么会出现下列情况：男、16岁、在新乡市中心医院手术，术后1年余，曾到郑州等多地诊治未愈 40 任何腹壁的贯通切口都比任何腹壁的贯通切口都比thaoka损损伤大伤大,thaoka是一个最伟大的发明是一个最伟大的发明 断离是一个破坏的过程。戳是一个开门、关门的过程。43 Chaoka的伟大发明不亚于超声的伟大发明不亚于超声刀等刀等 Chaoka造成的损伤比手术切口损
7、伤的腹壁之血液循环好、免疫功能好、疼痛轻、水分蒸发量小等。（因为伤口愈合过程分为炎症反应期，修复期，愈合期23天），为争取伤口的顺利愈合，应尽量减少和防止组织破坏和出血，组织破坏严重，出血较多时，局部坏死多，可使炎症期延长，且出血也为感染创造了条件。戳卡入口远离病变的阑尾，阑尾切除后用取物袋取出，几乎很少感染，即便感染也非常轻。无刀戳卡 戳卡退出时组织裂隙戳卡退出时组织裂隙 不同戳卡退出时皮肤及组织裂隙不同戳卡退出时皮肤及组织裂隙 47 48 49 50 51 52 53 腹腔镜在我院的应用及前景腹腔镜在我院的应用及前景 疝修补术 肠梗阻 阑尾炎 卵巢囊肿、子宫切除。化脓性腹膜炎 胆囊切除 胆
8、总管探查（硬镜、软镜）54 王王xx：48岁，住岁，住17床，曾做过剖腹床，曾做过剖腹产，子宫全切术，今急诊做急性阑尾产，子宫全切术，今急诊做急性阑尾炎。术后两天余换药情况。炎。术后两天余换药情况。55 王xx说：这次手术跟上两次手术相比简直就是享受。术后两天余走路情况。56 粪石梗阻引粪石梗阻引起的阑尾炎起的阑尾炎 57 粪石梗阻引粪石梗阻引起的阑尾炎起的阑尾炎 58 59 60 61 陈双双、女、陈双双、女、23岁，阑尾穿孔岁，阑尾穿孔 进 镜 盆腔探查积脓 右结肠旁沟积脓 肝下积脓 十二指肠上间隙积脓区别十二指肠溃疡穿孔 左结肠旁沟积脓 探查可见阑尾穿孔处 穿孔的阑尾 良好、可以结扎的阑
9、尾根部 问题思考：问题思考：上例阑尾炎只做阑尾切除是否正确？如果不正确阑尾麦氏切口还可以做那些？你是否认为腹腔镜做阑尾切除是小题大做？你是否会给病人第一时间推荐腹腔镜阑尾切除术？血的教训和结论血的教训和结论 赵某某、男、82岁，4天前腹痛在乡医院诊断肠梗阻，以间断性腹痛4天、右下腹压痛反跳痛明显在辉县某医院诊断阑尾炎，术中发现阑尾正常，阑尾切除后在麦氏切口下放两根引流管，转我市大医院诊断胃穿孔，家属拒绝手术，转二院拒绝手术回家回家后在诊所医生的治疗下恢复基本生活。结论：阑尾炎的诊断很少达到100%，阑尾切口注定限制纠错，腹腔镜探查是避免失误的好方法。阑尾脓肿 阑尾脓肿 阑尾脓肿 女：十四岁，盆
10、腔占位：女：十四岁，盆腔占位：子宫后囊肿盆腔占位探查为盆腔脓肿；患者经常肚疼，其姥姥一直认为是岔气；入院第一时间问其母亲平常有没有不舒服，其母坚定回答：没有任何不舒服，没有肚疼。阑尾区域有大量大网膜粘连 经直肠盆腔脓肿穿刺（于星火经直肠盆腔脓肿穿刺（于星火院长手术）院长手术）切开直肠切开直肠 抽净脓腔抽净脓腔 脓腔内置菌状引流管脓腔内置菌状引流管 阑尾炎超过阑尾炎超过3天可以手术吗？天可以手术吗？你认为此例病人传统手术是否完善？你认为此例病人传统手术是否完善？茹xx，男，16岁，转移性右下腹7天，右下腹压痛反跳痛明显，无肌紧张。WBC10.2109，超声诊断：阑尾炎并盆腔积液 腹痛探查优势腹痛探查优势 黄x、女、25岁，突发右下腹疼2小时，右下腹轻度压痛，无肌紧张，自觉耻骨上疼痛明显，近2年来体重迅速增加10公斤，体态高大，双肩宽，力大。综合考虑：1、阑尾炎？，2、盆腔炎，3、多囊卵巢？。符合探查指征。结论结论 阑尾炎以腹腔镜手术为首选；越是早起的病变，手术操作简单的常见病，多发病，用腹腔镜效果越好；越能体现它的优越性。鉴别诊断不明时、或医生意见有分歧时要早作腹腔镜探查+治疗；104