1、从指南到实践：ICU中成人病人疼痛、躁动和谵妄的处理(2013)郑州市第二人民医院 ICU 邢书成 汇报提纲 镇痛镇静的历史衍变 镇痛镇静的目的主动vs被动 镇痛镇静药物选择 趋利避害镇痛镇静效益的最大化监测 镇痛镇静监测的趋势主动客观计划滴定 无监测勿镇静！重症脑损伤患者镇痛镇静 早期重症医学：过度镇静（1950s 1980s）所有机械通气病人 呼吸机的落后（非同步）医护人员的缺乏 监测手段的缺如 理念落后 1960s：弊端初显发现问题必要性（无可奈何）1980s：IT进步解决问题可行性 与麻醉科用药存在诸多差别 时间长 深度 内环境及器官功能 4 5 ICU病人仍然缺乏适度镇静 镇静过度5
2、4.0%镇静不足15.4%镇静恰当30.6%7 不实施有效镇静镇痛的后果 休息睡眠不足休息睡眠不足 疲劳，定向力障碍，易激惹 应激反应加重应激反应加重 心率增快，血压升高，心肌耗氧量增加 呼吸浅快，通换气功能障碍，呼吸肌疲劳 免疫功能降低 持续高分解状态，病情加重甚至MODS 8 ICU的重症患者处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括：（l）自身严重疾病的影响：患者因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。（2）环境因素：患者被约束于病床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声等），睡眠剥夺，邻床患者的抢救或去世等。（3）隐匿性疼痛：气管插管及其他各种插管，长时间卧
3、床。（4）对未来命运的忧虑：对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。2013指南指南 疼痛评估：主观意志的作用 基本仍是主观指标 仍在寻找客观指标 主观意志与感情的作用 个人的痛阈变化 镇静不镇痛等于没行动 疼痛疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛 无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛 不再根据生理指标评估疼痛不
4、再根据生理指标评估疼痛 一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛 对于所有成年对于所有成年ICU患者，推荐常规进行患者，推荐常规进行疼痛监测疼痛监测(+1B)。对于不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale,BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。疼痛行为列表（Behavioral P
5、ain Scale,BPS）16 分值分值 描述描述 面部表情 1 放松 2 面部部分绷紧（比如皱眉）3 面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4 做鬼脸，表情疼痛 上肢 1 无活动 2 部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3 完全弯曲（手指伸展）4 肢体处于一种紧张状态permanently retracted 呼吸机的 1 耐受良好 顺应性 2 大多数时候耐受良好，偶有呛咳 3 人机对抗 4 没法继续使用呼吸机 17 18 较深镇静、麻醉或接受肌较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达松情况下，不能主观表达疼痛程度疼痛程度 疼痛的相关行为（运动、面部表情和姿势）与生理指标（心率、血压和呼吸频率
6、）变化也可反映疼痛的程度 一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛 反对单纯根据生命体征（或包括生命体征在内的观察性疼痛量表）评估成年ICU患者的疼痛(-2C)。建议生命体征可以作为上述患者需要接受进一步评估疼痛的提示(+2C)。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛 推荐静脉应用(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。一、疼痛和镇痛一、疼痛和镇痛 建议考虑使用非阿片类镇痛药，以减少阿片类药物用量（或避免使用IV阿片类药物）以及药物相关副作用(+2C)。仍然推荐考虑使用非阿片类药物，以减
7、少阿片类药物用量 治疗神经病性疼痛时，除IV阿片类药物外，推荐经肠道给予加巴喷丁(gabapentin)或卡马西平(carbamazepine)(+1A)。二、躁动与镇静二、躁动与镇静 焦虑 是一种强烈的忧虑、不确定或恐惧状态。50%以上的ICU患者可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状（如心慌、出汗）和紧张感。二、躁动与镇静二、躁动与镇静 躁动：是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70%以上的患者发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的不良反应、休克、低氧血症，低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动
8、的常见原因。研究显示最易使重症患者焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制等。不明原因躁动随意应用镇静有如不明原因急腹症应用镇痛，后果可能很严重，需警惕休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等。25 二、躁动与镇静二、躁动与镇静 躁动：躁动可导致患者与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命。所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如：低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等。并为患者营造舒适的人性化的环境，向患者解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使患者了解
9、自己病情、参与并积极配合治疗。27 镇静与脑保护 避免躁动加重颅内高压 降低脑氧代谢率（CMRO2）、颅内压 抗脂质过氧化作用 通过-氨基丁酸受体（GABA），阻断谷氨酸的传导路径 抑制钙超载 抑制脑缺血再灌注后神经元凋亡 28 二、躁动与镇静二、躁动与镇静 对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后（如缩短机械通气时间及ICU住院日）(B)。镇静目标明确为轻度镇静，而之前的指南仅提出需要根据患者情况设定镇静目标 维持轻度镇静增加生理应激反应，但并不增加心肌缺血的发生率(B)。上述患者镇静深度与心理应激之间的关系尚不明确(C)。除非存在禁忌症，推荐成年ICU患者调整镇静药物剂量维持轻度而非
10、深度镇静(+1B)。二、躁动与镇静二、躁动与镇静 Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)和镇静躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS)是评估成年ICU患者镇静质量与深度最为有效和可靠的工具(B)。既往指南推荐使用所有经过验证的镇静评分量表 新指南仅推荐使用SAS或RASS 31 二、躁动与镇静二、躁动与镇静 分值 描述 定义 7 危险躁动 试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，拉拽气管内插管，在床上 挣扎 6 非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5 躁动 焦虑或身体躁动，经
11、言语提示劝阻可安静 4 安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3 镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又 迅即入睡 2 非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1 不能唤醒 对恶性刺激*无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟 Riker 镇静和躁动评分(Sedation-Agitation Scale,SAS）肌肉活动评分法肌肉活动评分法 MAASMAAS自自SASSAS演化而来，通过演化而来，通过7 7项项指标来描述患者对刺激的行为反应，对危重病患者也有很好的可靠性和安全性指标来描述患者对刺激的行为反应，对
12、危重病患者也有很好的可靠性和安全性 分分 值值 定义定义 描描 述述 6 危险躁动危险躁动 无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻无外界刺激就有活动，不配合，拉扯气管插管及各种导管，在床上翻来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来来覆去，攻击医务人员，试图翻越床栏，不能按要求安静下来 5 躁动躁动 无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指无外界刺激就有活动，试图坐起或将肢体伸出床沿。不能始终服从指令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）令（如能按要求躺下，但很快又坐起来或将肢体伸出床沿）4 烦躁但能配合烦躁但能配合 无外界刺激
13、就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令无外界刺激就有活动，摆弄床单或插管，不能盖好被子，能服从指令 3 安静、配合安静、配合 无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令无外界刺激就有活动，有目的的整理床单或衣服，能服从指令 2 触摸、叫姓名触摸、叫姓名有反应有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，触摸或大声叫名字时有肢体运动 1 仅对恶性刺激仅对恶性刺激有反应有反应 可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动可睁眼，抬眉，向刺激方向转头，恶性刺激时有肢体运动 0 无反应无反应 恶性刺激时无运动恶性刺激时无运
14、动 Ramsay评分 分分 值值 描描 述述 1 患者焦虑、躁动不安患者焦虑、躁动不安 2 患者配合，有定向力、安静患者配合，有定向力、安静 3 患者对指令有反应患者对指令有反应 4 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷 5 嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝 6 嗜睡，无任何反应嗜睡，无任何反应 二、躁动与镇静二、躁动与镇静 对于未昏迷且未接受肌松治疗的成年危重病患者，反对采用脑功能的客观评估指标（如听觉诱发电位AEPs、脑电双频指数BIS、麻醉趋势指数NI、患者状态指数PSI及状态熵SE等）做为镇静深度的主要
15、监测方法，这是由于这些监测手段尚不足以替代主观镇静评分系统(-1B)。仍不建议使用客观评估指标，包括BIS等 有关镇静的客观评估指标仅用于有关镇静的客观评估指标仅用于无法进行主观镇静评估的情况，无法进行主观镇静评估的情况，如使用神经肌肉阻滞剂后如使用神经肌肉阻滞剂后 二、躁动与镇静二、躁动与镇静 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚propofol或右美托咪定dexmedetomidine）而不是苯二氮卓类(benzodiazepine)药物（咪达唑仑midazolam或劳拉西泮lorazepam），以改善临床预后(+1A)。无论镇静时间长短，新指南不再推荐
16、使用苯二氮卓类药物，转而推荐异丙酚或右美托咪啶 二、躁动与镇静二、躁动与镇静 由于强调保持轻度镇静，因此无需进行每日唤醒 三、谵妄三、谵妄 谵妄：谵妄：是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知能力改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变；伴有或不伴有躁动状态；还可以出现整个白天觉醒状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。三、谵妄三、谵妄 成年ICU患者的谵妄伴随病死率升高(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU住院日及总住院日 延长(A)。成年ICU患者的谵妄伴随ICU后认知功能障碍(B)。三、谵妄三、谵妄 推荐对成年推荐对成年ICU患者进行谵妄的常规监患者进行谵妄的常规监测测(+1B)。ICU意识模糊评估量表意识模糊评估量表(Confusion Assessment Method for the ICU，CAM-ICU)和重症监护谵妄筛查表和重症监护谵妄筛查表