1、三级综合医院评审细则任务分解第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。人事科负总责【C】1. 医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。（院办）2. 卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。（人事科）3. 病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。（人事科、护理部）4. 在岗护士占卫生技术人员总数50%。5. （人事科）6. 全院工
2、程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6人事科出具相关证明材料。【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称90%。（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者50%。（人事科、护理部）3.平均住院日12天。（病案室）4.保持适宜的床位使用率93%。（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。（院办）1.1.2医院有承担服
3、务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。医务科、门诊部负总责【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2%5%。（医务科）4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。（门诊部、医学影像科）1.相关设备、人员名单2.现场查看3. 重症医学床位数
4、及占医院总床位比例。4.医院提供连续性服务的制度或规定；相关科室排班表。【B】符合“C”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%-8%，符合重症收治标准的患者80%。（医务科、重症医学科）重症收入转出标准、病历资料。【A】符合“B”，并重症医学科床位占医院总床位8%，符合重症收治标准的患者90%。（医务科、重症医学科）重症收入转出标准、病历资料。1.1.3临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定；重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.3.1临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标
5、准。医务科负总责 【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准并获得执业许可登记。（医务科）2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。（提供前一年手术和住院的前十大病种）（医务科、病案室）1.执业许可证；2.上周期医院评审时诊疗科目、技术能力等；按数量多少（不算产科手术）提供住院患者前十位的手术名称及病种名称。【B】符合“C”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。（科教科）省级临床重点专科材料。【A】符合“B”，并有卫生部批准的临床重点专科。（科教科）国家级临床重点专科材料。1.1.4医技科室服务能满足
6、临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。门诊部负总责【C】医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。（人事科、设备科、医务科）符合省级标准。【B】符合“C”，并1.医技科室主任具有正高职称70%。（人事科）2.医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。（门诊部）3.有省级临床质控中心或重点专科。（科教科）【A】符合“B”，并有国家级临床质控中心或重点专科。（科教科）二、医院内部管理机制科学规
7、范评审标准评审要点支撑材料自评等级1.2.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。1.2.1.1坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。院办总负责【C】1.医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。（院办）2.有保障基本医疗服务的相关制度与规范。（医保办、医务科）3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，有评审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等资料。（1）各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。（党办、医务科）（2）完成边远地区医疗服务援助项目。（医务科）（3）开展或举办多种形式社会
8、公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐等）。（工会、医务科、对外医疗部）（4）其他项目。（院办）1.医院相关材料；2.保障基本医疗服务的制度与规范（见制度汇编）；3.社会公益活动记录。【B】符合“C”，并1.有深化改革，坚持“以病人为中心”，优化质量、优化服务、降低成本、控制费用的措施。（医务科、护理部、门诊部、财务科）2.评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评或获得嘉奖。（院办）1.制度汇编等；2.相关材料。【A】符合“B”，并1.深化公立医院改革取得成效。（院办）2.社会调查满意度高。（党办（监察）、满意度调查办公室）1.预约诊疗、临床路径、内部运行机制改革等；2.社
9、会满意度调查报告。1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。科教科负总责【C】1.具备临床住院医师培训基地的资质。（科教科）2.有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。（科教科、医务科）3.课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。（科教科、医务科）4.严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结。（科教科、医务科）1.资质认定材料；2.培训计划及实施方案；3.见2和考试考核记录（也可以将培训内容、考核标准
10、单列）；4.定期评估报告。【B】符合“C”，并定期征求参加培训的住院医师及输送单位对住院医师规范化培训工作的意见和建议。（科教科）定期征求培训对象、输送单位的意见记录。【A】符合“B”，并根据定期总结和征求意见，持续改进住院医师规范化培训。（科教科）征求意见用于改进培训的工作记录。1.2.3将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。医务科、质控办负总责 【C】1.根据卫生部临床技术操作规范、临床诊疗指南、临床路径管理指导原则（试行）和卫生部各病种临床路径，遵循循证
11、医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。（质控办）2.根据卫生部发布的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。（医务科）3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。（医务科）4.根据卫生部下发的临床护理实践指南及相关规范、标准制定本院护理工作规范、标准。（护理部）1.临床路径工作方案；2.单病种实施方案；3.各专业诊疗指南、操作规范、工作流程；医护技药等质量管理方案（见相关工作实施方案）；4.护理工作规范与标准。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。（医务科、质控办、护理部）监管记录【A】符合“B
12、”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。（质控办）2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术实行单病种规范管理，有完整的管理资料。（医务科）3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。（信息科）1.见路径工作方案；2.单病种工作总结、病历资料；3.信息化管理平台（路径、单病种）。1.2.4提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。1.2.4.1提高工作效率，优化医疗服务流程，缩短患者诊疗等候时间和住院天数。门诊部负总责【C】1.对医疗服务流程中存在的问题有系统调研。（门诊部、医务科、护
13、理部）2.对影响医院平均住院日的瓶颈问题有系统调研。（医务科）3.有根据调研结果采取缩短患者诊疗等候时间和住院天数的措施。（门诊部、医务科）1.2.调研报告；3.调研结果用于改正措施的材料。（合二为一）【B】符合“C”，并医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施，优化服务流程，提高工作效率，缩短患者诊疗等候时间和住院时间。（门诊部、医务科、护理部、信息科）多部门协作工作记录【A】符合“B”，并1.门诊等候时间缩短，无排长队现象。（门诊部）2.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。（门诊部）3.近五年住院天数有降低趋势。（医务科、病案室）门诊等候时间、平
14、均住院日前后对比。1.2.5按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。质控办负总责【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。（药剂科、质控办）2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。（药剂科、医保办）1.优先使用基药管理规定；2.工作记录。【B】符合“C”，并有主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。（质控办、药剂科）监管记录。【A】符合“B”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。（药剂科）2.对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。（质控办、药剂科）1.医院用药目录；药品采购记录单、库存量实时查看；2.药剂科提供相关材料。1.2.6控制公立医院特需服务规模。1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。院办负总责【C】1.有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。（院办）2.特需服务规模占全院服务规模10%。（院办）1.控制特需服务（服务项目、服