1、 内内 科科 学学 动脉粥样硬化和动脉粥样硬化和 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 Atherosclerosis&Coronary atherosclerotic heart disease 葛均波葛均波 复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院 心内科心内科 上海市心血管病研究所上海市心血管病研究所 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛及非不稳定型心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 内内 容容 动脉粥样硬化动脉粥样硬化：动脉动脉管壁增厚变硬，管壁增厚变硬，失去弹性和管腔缩小。失去弹性和管腔缩小。
2、病变从内膜开始，先后有多种病变合病变从内膜开始，先后有多种病变合并存在（脂质和复合糖类积聚，纤维并存在（脂质和复合糖类积聚，纤维组织增生和钙质沉着，并有动脉中层组织增生和钙质沉着，并有动脉中层的逐渐退化，的逐渐退化，继发性病变（斑块内出血、破裂、血继发性病变（斑块内出血、破裂、血栓形成）。栓形成）。动脉粥样硬化 多种细胞聚集：平滑肌细胞、巨噬细胞（泡沫细胞）、多种细胞聚集：平滑肌细胞、巨噬细胞（泡沫细胞）、T淋巴细胞淋巴细胞 结缔组织基质增生：胶原、弹力纤维、蛋白多糖等；结缔组织基质增生：胶原、弹力纤维、蛋白多糖等；脂质聚集：细胞内外，胆固醇结晶脂质聚集：细胞内外，胆固醇结晶 斑块中脂质及结缔
3、组织含量决定斑块的稳定性斑块中脂质及结缔组织含量决定斑块的稳定性 小动脉硬化、动脉中层硬化（钙化）小动脉硬化、动脉中层硬化（钙化）动脉粥样硬化 动脉粥样硬化 危险因素（危险因素（risk factors）年龄：多见于年龄：多见于40岁以上中老年人岁以上中老年人，致死性致死性MI中中4/5发生在发生在65岁以上岁以上 性别：男：女性别：男：女2：1，血脂：血脂：血压：高血压患者冠心病事件发生率高血压：高血压患者冠心病事件发生率高3-4倍倍 吸烟：吸烟：26倍，协同其他危险因素的作用倍，协同其他危险因素的作用 升高升高：TC，TG，LDL-C，VLDL-C，Apo(B)，Lp(a)降低：降低：HD
4、L-c，ApoA HMG-CoA还原酶抑制剂（还原酶抑制剂（他汀类药物他汀类药物）能使各种心血）能使各种心血管意外降低管意外降低30%，MI危险性降低危险性降低62%危险因素危险因素 糖尿病和糖耐量异常：糖尿病和糖耐量异常：男性相对危险男性相对危险1.9，女性，女性3.3，动脉粥样硬化发生早、，动脉粥样硬化发生早、病变弥漫。病变弥漫。冠心病等危症：成年冠心病等危症：成年DM患者患者75-80%死亡原因为血死亡原因为血管疾病管疾病，包括冠心病、脑血管疾病以及周围血管疾病，包括冠心病、脑血管疾病以及周围血管疾病 动脉粥样硬化 7年期间致死性年期间致死性/非致死性心梗发生率（非致死性心梗发生率（Ea
5、st West Study）Haffner SM,et al.N Engl J Med.1998;339:229234.0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 7 7年期间发生心梗事件数年期间发生心梗事件数 无心梗病史无心梗病史 心心 梗梗 无心梗病史无心梗病史 心心 梗梗 非糖尿病患者非糖尿病患者 糖尿病患者糖尿病患者 n=1373 n=1059 P 0.001 P 0.001 4%19%20%45%动脉粥样硬化 其他危险因素其他危险因素 代谢综合征（胰岛素抵抗综合征代谢综合征（胰岛素抵抗综合征）：）：腹型肥胖、高血压、糖尿病腹型肥胖、高血压、糖尿病和糖耐量减退、高甘油
6、三酯血症、和糖耐量减退、高甘油三酯血症、HDL-C降低降低。家族史：直系亲属家族史：直系亲属各血管狭窄程度各血管狭窄程度 多普勒超声：血流情况多普勒超声：血流情况 放射性核素：放射性核素：冠心病冠心病 超声心动图：超声心动图：冠心病冠心病 心电图及负荷试验：冠心病心电图及负荷试验：冠心病 新技术：血管内超声，血管镜新技术：血管内超声，血管镜 CTA，MRA 动脉粥样硬化：实验室检查 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断：临床表现，辅助检查临床表现，辅助检查 预后预后：根据部位，程度，血管狭窄发展速度，根据部位，程度，血管狭窄发展速度，受累器官受损情况而异。受累器官受损情况而异。动脉粥样硬化动脉粥样硬化
7、 一般防治：一般防治：病人！病人！体育锻炼，控制危险因素（饮食，戒烟限酒，体重）体育锻炼，控制危险因素（饮食，戒烟限酒，体重）药物治疗：药物治疗：扩张血管扩张血管 调整血脂：（氯贝丁酯，调整血脂：（氯贝丁酯，HMG-CoA还原酶抑制剂，其他）还原酶抑制剂，其他）抗血小板抗血小板 溶血栓药物溶血栓药物 手术治疗：手术治疗：血运重建（介入治疗，旁路手术）血运重建（介入治疗，旁路手术）动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：防治防治 常用的调血脂药物：常用的调血脂药物：1.胆汁酸结合剂：消胆胺，消胆树脂，胆汁酸结合剂：消胆胺，消胆树脂，2.HMG-CoA还原酶抑制剂（他汀类）：氟伐他汀，洛伐还原酶抑制剂（他汀类
8、）：氟伐他汀，洛伐他汀，普伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀，西力伐他汀他汀，普伐他汀，辛伐他汀，阿托伐他汀，西力伐他汀，瑞苏伐他汀：，瑞苏伐他汀：肝损（转氨酶升高），横纹肌损伤（肌病，肌溶解）肝损（转氨酶升高），横纹肌损伤（肌病，肌溶解）3.烟酸烟酸 4.胆固醇吸收抑制剂：依哲麦布胆固醇吸收抑制剂：依哲麦布 5.丙丁酚丙丁酚 6.纤维酸衍生物（贝特类）：吉非罗齐，安妥明纤维酸衍生物（贝特类）：吉非罗齐，安妥明 动脉粥样硬化：动脉粥样硬化：防治防治 药物分类和药名药物分类和药名 作用机制作用机制 降脂效果降脂效果 生化不良反应生化不良反应 全身性不良反应全身性不良反应 胆汁酸结合剂胆汁酸结合剂 消胆
9、胺消胆胺 消胆树脂消胆树脂 烟酸烟酸 增加胆汁酸排出，降低增加胆汁酸排出，降低LDL，轻度升高轻度升高HDL，TG可能增高可能增高 减少脂溶性减少脂溶性Vit吸收吸收 肝功能，升高肝功能，升高Ua，糖耐糖耐量减退量减退 消化道不适，便秘消化道不适，便秘 皮肤潮红，胃肠道反应皮肤潮红，胃肠道反应 HMG-CoA还原酶抑制剂还原酶抑制剂（他汀类）：氟伐他汀（他汀类）：氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、西力伐他、辛伐他汀、西力伐他汀、阿托伐他汀汀、阿托伐他汀,瑞舒伐瑞舒伐他汀）他汀）减少减少Tc合成，提高合成，提高LDL受体活性，降低受体活性，降低LDL，升高升高HDL 转
10、氨酶升高，转氨酶升高，CK升高（升高（CK-MM）轻度胃肠道反映，横纹轻度胃肠道反映，横纹肌溶解肌溶解 纤维酸衍生物纤维酸衍生物 吉非罗齐、安妥明吉非罗齐、安妥明 减少减少VLDL合成，降低合成，降低TG，增高增高HDL 转氨酶升高转氨酶升高 胆石症增加，皮疹，肌胆石症增加，皮疹，肌炎炎 丙丁酚丙丁酚 增加增加LDL清除，清除，LDL降降低，低，HDL降低，抗氧化降低，抗氧化 QT延长，严重室性心律延长，严重室性心律失常失常 胃肠道反应胃肠道反应 动脉粥样硬化 A:aspirin,ACEI B:blood pressure control,-blocker,C:cigarette smokin
11、g,Cholesterol lowering D:diet,diabetes E:exercise,education 动脉粥样硬化及冠心病预防 冠状动脉粥样硬化性心脏病 Coronary atherosclerotic heart disease 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 定义：定义：冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉化使血管狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉
12、性心脏病（动脉性心脏病（coronary heart disease），），简称冠心病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病（亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。）。发病情况：近年来，随着西方饮食方式的引进，发病率急发病情况：近年来，随着西方饮食方式的引进，发病率急剧上升。剧上升。概概 述述 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧 冠心病（冠心病（CHD）缺血性心脏病）缺血性心脏病 心肌供氧量和需氧量影响因素心肌供氧量和需氧量影响因素 供氧量供氧量 需氧量需氧
13、量 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 收缩期室壁张力收缩期室壁张力 血液携氧能力血液携氧能力 冠状动脉血流冠状动脉血流 血管阻力血管阻力 血管外压力血管外压力 自我调节自我调节 代谢调节代谢调节 体液因子体液因子 神经调节神经调节 舒张时限舒张时限 压力梯度压力梯度 内皮调节内皮调节 CHDCHD发病机制：冠状动脉供氧和需氧的不平衡发病机制：冠状动脉供氧和需氧的不平衡 分型分型（1）：1979年年WHO 无症状性心肌缺血（隐匿型无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）冠心病）心绞痛型心绞痛型：（稳定型，不稳定型）：（稳定型，不稳定型）心肌梗死型：冠状动脉闭塞致心肌急性缺血性坏死所心肌梗死型：冠状动脉闭塞
14、致心肌急性缺血性坏死所致致 缺血性心肌病（心力衰竭和心律失常型）：缺血性心肌病（心力衰竭和心律失常型）：表现为心表现为心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心脏增大、心力衰竭和心律失常，为长期心肌缺血导致心肌纤维化引起肌纤维化引起 猝死型冠心病：猝死型冠心病：心脏骤停而猝然死亡心脏骤停而猝然死亡(sudden death)冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 分型分型（2）：慢性稳定型冠心病：慢性稳定型冠心病：稳定型稳定型心绞痛；心绞痛；X综合征；综合征；无症状性心肌缺血；无症状性心肌缺血；缺血性心肌病缺血性心肌病 急性冠状动脉综合征：急性冠状动脉综合征：不稳定型心绞痛；
15、不稳定型心绞痛；非非ST段抬高型心肌梗死；段抬高型心肌梗死；ST段抬高型心肌梗死；段抬高型心肌梗死；猝死猝死 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 不稳定型心绞痛及非不稳定型心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 ST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬化性心脏病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛 定义：在冠状动脉定义：在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。肌急剧的、暂时的缺血缺氧的临床综合征。特点特点：阵发性的前胸压榨
16、性疼痛或憋闷感觉，阵发性的前胸压榨性疼痛或憋闷感觉，主要位于胸骨主要位于胸骨体体后部，后部，可放射至心前区和左上肢尺侧，可放射至心前区和左上肢尺侧，常发生于劳力负荷增加时，常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，持续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。休息或用硝酸酯制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。疼痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周至数月内无明显变化。稳定型心绞痛 需氧量增加超过供氧量需氧量增加超过供氧量 供氧量供氧量 需氧量需氧量 心率心率 心肌收缩力心肌收缩力 收缩期室壁张力收缩期室壁张力 血液携氧能力血液携氧能力 冠状动脉血流冠状动脉血流 血管阻力血管阻力 血管外压力血管外压力 自我调节自我调节 代谢调节代谢调节 体液因子体液因子 神经调节神经调节 舒张时限舒张时限 压力梯度压力梯度 内皮调节内皮调节 稳定型心绞痛稳定型心绞痛：发病机制：发病机制 冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄（其他：主动脉瓣疾病，（其他：主动脉瓣疾病，HOCM，MB）+心肌氧需求增加心肌氧需求增加 心肌缺氧心肌缺氧 代谢产物蓄积，刺激代谢产物蓄积，刺激C1-5引起胸痛