1、粘液粘液纤毛运载纤毛运载 病理学（病理学（Pathology)电镜下正常气道粘膜表面纤毛 COPD气道粘膜表面纤毛异常表现 气道病理改变 慢性肺源性心脏病 概述概述 哮喘哮喘 慢支慢支 肺气肿肺气肿 COPD 第二章第二章 慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部 疾病、疾病、慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 概述概述 慢性支气管炎慢性支气管炎 肺气肿肺气肿 慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 常见病常见病多发病多发病 慢性支气管炎和（或）慢性支气管炎和（或）阻塞性肺气肿只有存阻塞性肺气肿只有存在在不能完全可逆不能完全可逆的气的气流受限时才能
2、诊断为流受限时才能诊断为COPD，否则只能视，否则只能视为为COPD高危期高危期 知识点知识点 慢支、肺气肿发展到一定程度，出现不慢支、肺气肿发展到一定程度，出现不完全可逆的的气道受阻时，则诊断为完全可逆的的气道受阻时，则诊断为COPD。慢支、肺气肿是导致慢支、肺气肿是导致COPD的常见疾病的常见疾病 我国：我国：COPD，是导致慢性呼吸衰竭和，是导致慢性呼吸衰竭和慢性肺心病的最常见的原因。慢性肺心病的最常见的原因。80%病因及发病机制病因及发病机制 病理病理 临床表现临床表现 实验室及其它检查实验室及其它检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 治疗治疗 概述概述 预防和预后预防和预后 第一节第一
3、节 慢性支气管炎慢性支气管炎 概概 述述 概念：慢性支气管炎（慢支）是指气管、支气概念：慢性支气管炎（慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以床上以反复发作反复发作的的咳咳嗽、咳嗽、咳痰痰或伴有或伴有喘喘息为主息为主要表现。要表现。患病率：人群患病率患病率：人群患病率3.2%3.2%，5050岁者高达岁者高达15%15%危害：可进展为阻塞性肺气肿、危害：可进展为阻塞性肺气肿、COPDCOPD、PHPH和肺和肺心病。心病。吸烟者比不吸烟者高吸烟者比不吸烟者高 北方比南方高北方比南方高 农村山区比平原高农村山区比平原高 大气污染严重
4、的地区高大气污染严重的地区高 一、外因一、外因 1 1、大气污染、大气污染 2 2、吸烟、吸烟 3 3、感染、感染 4 4、过敏因素、过敏因素 二、内因（机体自身的因素）二、内因（机体自身的因素）1.1.自主神经功能失调自主神经功能失调 2.2.呼吸道防御免疫功能减低呼吸道防御免疫功能减低 3.3.营养因素营养因素 4.4.遗传因素遗传因素 病因和发病机制病因和发病机制 尚未完全明确尚未完全明确 PM2.5 直径小于等于直径小于等于2.5微米。不到头发丝的微米。不到头发丝的1/20.细颗粒物。细颗粒物。影响空气质量和能见度。影响空气质量和能见度。易附带有害物质。重金属，微生物等。易附带有害物质
5、。重金属，微生物等。在大气停留时间长。输送距离远。在大气停留时间长。输送距离远。国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有国内外的研究均证明吸烟与慢支的发生有密切关系密切关系。吸烟在患病率比不吸烟者高吸烟在患病率比不吸烟者高28倍，倍，且与吸烟的量、时间成正比且与吸烟的量、时间成正比.感感 染染 是慢支发生、发展的是慢支发生、发展的重要因素重要因素。病毒：鼻病毒、流感病毒、副流感病毒病毒：鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒、等。、腺病毒、等。细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲细菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌、奈瑟球菌。型链球菌、奈瑟球菌。（慢支四大优势（慢支四大优势菌）菌）常先有病毒感染
6、，在此基础上继发或合并常先有病毒感染，在此基础上继发或合并细菌感染细菌感染。过敏因素 往往与遗传有关。喘息型慢支往往有过敏史。在患者痰液中嗜酸粒细胞数量与组胺含量都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素有关。如对尘、螨、细菌、真菌过敏。如对尘、螨、细菌、真菌过敏。病理和病理生理病理和病理生理 早期早期 晚期晚期 1.上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、上皮细胞的纤毛发生粘连、倒伏、脱失，脱失，2.上皮细胞空泡变性、坏死、增生、上皮细胞空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；鳞状上皮化生；3.杯状细胞：肥大增生，分泌亢进。杯状细胞：肥大增生，分泌亢进。（咳嗽咳痰病理基础咳嗽咳痰病理基础）4、粘膜下炎性细胞浸润
7、，毛细血管、粘膜下炎性细胞浸润，毛细血管充血红肿。充血红肿。1、粘膜下层平滑肌束断粘膜下层平滑肌束断裂、萎缩裂、萎缩 2.管腔的僵硬或塌陷，气管腔的僵硬或塌陷，气道变窄道变窄 3.病变蔓延至细支气管和病变蔓延至细支气管和肺泡壁，形成肺组织结构肺泡壁，形成肺组织结构的破坏或纤维组织增生，的破坏或纤维组织增生，进而发生阻塞性肺气肿和进而发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。间质纤维化。肺功能检查多肺功能检查多无异常，少数无异常，少数小气道功能异小气道功能异常常 肺功能检测提示肺功能检测提示气道狭窄，阻力气道狭窄，阻力增加和气流受阻。增加和气流受阻。粘液粘液纤毛运载纤毛运载 B r o n c h i t
8、i s Chronic Bronchitis 黏黏 液液 腺腺 增增 生生 鳞状上皮化生 Squemous cell metaplasia 腺体萎缩（慢性萎缩性支气管炎）临临 床床 表表 现现 一、症状一、症状 二、体征二、体征 三、临床分型和分期三、临床分型和分期 症症 状状 起病特点：起病特点：缓慢隐匿、病程漫长、反复发作缓慢隐匿、病程漫长、反复发作（每年（每年持续持续3个月，连续个月，连续2年或年或2年以上）年以上）、逐渐加重逐渐加重。多。多在在中年以上中年以上，在，在气候变化、受凉气候变化、受凉后发病，夏季转后发病，夏季转暖暖时可自然缓解。时可自然缓解。（一）咳嗽：（一）咳嗽：长期、反
9、复和逐渐加重。长期、反复和逐渐加重。1、程度：中度咳嗽、程度：中度咳嗽 轻度：偶尔咳嗽，不影响工作和睡眠。轻度：偶尔咳嗽，不影响工作和睡眠。中度：阵发性咳，不影响睡眠。中度：阵发性咳，不影响睡眠。重度：持续性咳嗽，影响工作和睡眠。重度：持续性咳嗽，影响工作和睡眠。2、时间：临睡前及晨起时咳嗽较重，白天较轻。、时间：临睡前及晨起时咳嗽较重，白天较轻。症症 状状（二）、咳痰（二）、咳痰 1、性质：大量、白色、泡沫样，、性质：大量、白色、泡沫样，注意：合并感染：粘液脓性或黄脓痰，偶尔带注意：合并感染：粘液脓性或黄脓痰，偶尔带血。血。2、时间：清晨痰量较多。、时间：清晨痰量较多。晚期晚期痰量减少且粘稠
10、痰量减少且粘稠不易咳出。不易咳出。3、量：、量：少量：少量：2050ml /24h 中等量：中等量：50100ml /24h 大量：大量：100ml/24h 症症 状状（三）喘息及呼吸困难：（三）喘息及呼吸困难：部分患者有支气管痉挛出现部分患者有支气管痉挛出现喘息喘息，常常伴有哮鸣音伴有哮鸣音（听诊）。（听诊）。鉴别鉴别支气管哮支气管哮喘喘 早期早期多多无无呼吸困难，反复发作呼吸困难，反复发作出现出现COPD，则可伴，则可伴有有不同程度的呼吸困难不同程度的呼吸困难。体体 征征 1 1、早期、早期无无阳性体征。阳性体征。急性发作期急性发作期伴有明显感染伴有明显感染时：时：听诊：可在背部及肺底部听
11、到听诊：可在背部及肺底部听到干、湿性罗音。干、湿性罗音。2 2、肺气肿体征。、肺气肿体征。视诊视诊 触诊触诊 叩诊叩诊 听诊听诊 3 3、COPDCOPD：听诊：呼气延长听诊：呼气延长 临床分型和分期临床分型和分期（一）分型：（一）分型：单纯型：单纯型：咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰 喘息型：喘息型：咳嗽、咳痰、喘息咳嗽、咳痰、喘息 （二）分期（二）分期 1 1、急性发作期：、急性发作期：1 1周内出现上述症状或加重。周内出现上述症状或加重。2 2、慢性迁延期：上述症状反复出现，迁延超过、慢性迁延期：上述症状反复出现，迁延超过1 1个月以个月以上。上。3 3、临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或
12、、临床缓解期：经治疗或自然缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持偶有轻微咳嗽和少量痰液，保持2 2个月以上。个月以上。实验室和其他检查实验室和其他检查 一、血液检查一、血液检查 1、急性发作期：白细胞计数增高。、急性发作期：白细胞计数增高。2、喘息型：嗜酸粒细胞增加。、喘息型：嗜酸粒细胞增加。3、缓解期：多无明显变化。、缓解期：多无明显变化。二、痰液检查二、痰液检查 1 1、痰液培养常可以找到致病菌。、痰液培养常可以找到致病菌。2 2、药敏试验可为指导临床合理使用抗菌药物。、药敏试验可为指导临床合理使用抗菌药物。三、胸部三、胸部X线检查线检查 1、早期无变化。、早期无变化。2、中晚期
13、：肺部纹理增多、粗、乱，两下肺较明显。、中晚期：肺部纹理增多、粗、乱，两下肺较明显。四、肺功能检查：四、肺功能检查：1、早期可无异常、早期可无异常 2、典型的肺功能改变是通气功能障碍。（、典型的肺功能改变是通气功能障碍。（FEV1减低，减低，MVV减减少，最大呼气流速少，最大呼气流速-容量曲线在容量曲线在VC75%和和VC50%流速明显降流速明显降低。低。X X线表现：线表现：肺纹理增多、增粗、紊乱，急性发作期时，两下肺沿支气管周围有斑点或斑片状阴影 慢性支气管炎慢性支气管炎 X X线表现：线表现：实验室及其它检查实验室及其它检查 肺纹理增多、增粗、紊乱，急性发作期时，两下肺沿支气管周围有斑点
14、或斑片状阴影。慢性支气管炎慢性支气管炎 X X线表现：线表现：实验室及其它检查实验室及其它检查 发展到后期出现肺气肿征：两肺野增大、透亮度增加，横融下降，肋间隙增宽，心界缩小。慢性支气管炎慢性支气管炎 呼吸功能：呼吸功能：051423Liter165432FVCFVCFEV1FEV1NormalCOPD3.9005.2002.3504.15080%60%NormalCOPDFVCFEV1FVCFEV1/Seconds 返回 公公升升 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断 诊断诊断 一、排除其它心、肺疾病。一、排除其它心、肺疾病。二、临床上凡有慢性或反复咳嗽、咳痰或伴喘息，每二、临床上凡有慢性或反复咳嗽
15、、咳痰或伴喘息，每年发病至少持续年发病至少持续3 3个月，并连续个月，并连续2 2年或以上者即可年或以上者即可作出诊断。作出诊断。三、三、注意注意：如果每年发病持续不足：如果每年发病持续不足3 3个月，而有明确的个月，而有明确的客观依据（客观依据（X X线、呼吸功能等线、呼吸功能等）亦可以作出诊断。）亦可以作出诊断。鉴别诊断鉴别诊断 一、肺结核一、肺结核 二、支气管哮喘二、支气管哮喘 三、支气管扩张三、支气管扩张 一、肺结核 1、午后低热、乏力、盗汗等结核中毒症状。2、辅助检查 血沉加快 痰液检查发现结核分支杆菌。X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变 二、支气管哮喘二、支气管哮喘 1 1、
16、哮喘常于幼年或青年突然起病，、哮喘常于幼年或青年突然起病，2 2、一般无慢性咳嗽、咳痰史；、一般无慢性咳嗽、咳痰史；3 3、发作性哮喘为特征：发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状、发作性哮喘为特征：发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状 4 4、常有个人或家族过敏性疾病史，、常有个人或家族过敏性疾病史，（喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮（喘息型慢支多见于中、老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢支和（或）肺气肿则难予区别。）难予区别。）三、支气管扩张三、支气管扩张 1 1、多发于幼年和青少年，常有咯血病史和幼年肺、多发于幼年和青少年，常有咯血病史和幼年肺、气管疾病史。、气管疾病史。2 2、具有慢性咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感、具有慢性咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰。染时有大量脓痰。3 3、发作时，肺部可闻及固定性湿罗音，伴有杵状、发作时，肺部可闻及固定性湿