1、合理使用抗菌药合理使用抗菌药 暨南大学附一院暨南大学附一院 汤汤 泰泰 秦秦 第一部分：第一部分：合理使用抗生素合理使用抗生素 问题的提出问题的提出 抗抗抗生素（抗生素（anan-tibioticstibiotics）原意是指这样原意是指这样的一种化学物质，它由某种有机体（一般来的一种化学物质，它由某种有机体（一般来说是某种微生物）所产生，在稀释状态下对说是某种微生物）所产生，在稀释状态下对别种微生物有抑制或杀灭作用。抗生素依据别种微生物有抑制或杀灭作用。抗生素依据它们的作用对象以及功能的不同，可分为抗它们的作用对象以及功能的不同，可分为抗细菌作用、抗病毒作用、抗真菌作用等。比细菌作用、抗病毒
2、作用、抗真菌作用等。比如由青霉菌属所产生的青霉素。如由青霉菌属所产生的青霉素。抗菌药（抗菌药（antibacteantibacte-rialsrials）是指一类对是指一类对细菌有抑制或杀灭作用的药物，除部分抗生细菌有抑制或杀灭作用的药物，除部分抗生素外，还包括合成的抗菌素，比如磺胺类、素外，还包括合成的抗菌素，比如磺胺类、喹诺酮类等。喹诺酮类等。因为原来来源于微生物的抗生素现在因为原来来源于微生物的抗生素现在大都来源于人工合成或半合成大都来源于人工合成或半合成，因此因此国内外都有学者主张国内外都有学者主张“凡是抑制细菌凡是抑制细菌生长繁殖或杀灭细菌的药物都可称之生长繁殖或杀灭细菌的药物都可称
3、之为抗生素或抗菌药为抗生素或抗菌药”。比如不列颠百比如不列颠百科 辞 典 就 把 喹 诺 酮 类 列 为 抗 生 素科 辞 典 就 把 喹 诺 酮 类 列 为 抗 生 素（antibioticsantibiotics）。但早期抗菌药磺胺类但早期抗菌药磺胺类一般按习惯仍称为抗菌药一般按习惯仍称为抗菌药，而不称抗而不称抗生素生素。1928年年，英国细菌学家弗莱明发明英国细菌学家弗莱明发明青霉素青霉素，1940年用于临床年用于临床，开创了开创了感染性疾病治疗的新纪元感染性疾病治疗的新纪元。几十年几十年来来，青霉素挽救了数以千百万计的青霉素挽救了数以千百万计的生命生命，使人类平均寿命从使人类平均寿命从
4、40岁提高岁提高到了到了65岁岁。然而仅仅然而仅仅60年间年间，很多细菌就对抗生素已产生很多细菌就对抗生素已产生了严重的耐药了严重的耐药，有的甚至产生了多重耐药有的甚至产生了多重耐药。例如例如，耐青霉素的肺炎链球菌耐青霉素的肺炎链球菌，过去对青过去对青霉素霉素、红霉素红霉素、磺胺等药品都很敏感磺胺等药品都很敏感，现在几现在几乎乎“刀枪不入刀枪不入”；绿脓杆菌对阿莫西林；绿脓杆菌对阿莫西林、西力西力欣等欣等8种抗生素的耐药性达种抗生素的耐药性达100%；多重耐药菌；多重耐药菌引起的感染更是对人类健康造成了严重的威胁引起的感染更是对人类健康造成了严重的威胁。20世纪世纪50年代在欧美首先发生了耐甲
5、氧西年代在欧美首先发生了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的感染林金黄色葡萄球菌的感染，这种感染很快席卷这种感染很快席卷全球全球，有有5000万人被感染万人被感染,50多万人死亡多万人死亡。耐药菌的出现是人类不合理使用抗生素的直接后果，并且细菌产生耐药性的速度远远快于人类新药开发的速度，如不遏止，人类将进入“后抗生素时代”，也即回到抗生素发现之前的人们面对细菌性感染束手无策的黑暗时代！为何细菌对抗生素的耐药如此严重？美国哈佛大学的研究人员针对46477份儿童病历的一项调查表明，当前抗生素使用的频繁度极高，平均每个儿童一年间接受3次抗生素处方，其中有一半的抗生素是用于处理中耳炎等问题的正常使用，而有12%
6、是用在感冒、上呼吸道感染、气管炎等并不需要使用抗生素的感染治疗。在美国，医生每天的抗菌药物处方中有50%是不必要的。美国在美国在1982年年1992年间死年间死于传染性疾病的人数上升了于传染性疾病的人数上升了40%，死于败血症者上升了死于败血症者上升了89%，其主要，其主要原因是耐药菌带来的治疗困难，仅原因是耐药菌带来的治疗困难，仅1992年全美就有年全美就有13300名患者死名患者死于抗生素耐药性细菌感染。于抗生素耐药性细菌感染。法国每年大约有900万1000万人次罹患咽炎，其中90%的人在患病期间服用抗生素，而实际上，只有约22.2%的咽炎属于细菌感染，其他均为病毒感染，服用抗生素根本没有
7、任何作用。此外，医生也常对鼻炎、支气管炎等多为病毒感染的疾病错用抗生素治疗。中国是世界上滥用抗生素最为严重的国家之一，WHO在国际范围内的多中心调查显示，住院患者抗菌药物使用约30%，而我国住院患者中使用抗生素的占80%90%，其中使用广谱抗生素或联合使用两种以上抗生素的占58%，就连门诊感冒患者都有75%应用抗生素，大大超过了已经很不正常的国际平均水平。根据对全国根据对全国1414家综合性医院的专项调家综合性医院的专项调查显示查显示，在最常用的在最常用的1515种药物中种药物中，1010种是抗种是抗生素生素，住院患者住院患者5050%左右的费用是用在抗生左右的费用是用在抗生素上素上。在相当一
8、部分的医生处方单上在相当一部分的医生处方单上，患者患者的疾病不论是细菌性感染还是病毒性感染的疾病不论是细菌性感染还是病毒性感染，或者是发热或者是发热，都千篇一律地使用抗生素都千篇一律地使用抗生素，使使患者的耐药性大为增加患者的耐药性大为增加。而且而且，使用的抗生使用的抗生素也越来越高级素也越来越高级，形成一个恶性循环形成一个恶性循环，这种抗生素滥用造成我国的细菌耐药性问这种抗生素滥用造成我国的细菌耐药性问题尤为突出：题尤为突出：我国临床分离的一些细菌对某我国临床分离的一些细菌对某些药物的耐药性已居世界首位些药物的耐药性已居世界首位。除了上面提除了上面提到的耐青霉素的肺炎链球菌到的耐青霉素的肺炎
9、链球菌、耐甲氧西林的耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌、肠球菌肠球菌、真菌等多种耐药真菌等多种耐药菌外菌外，喹诺酮类抗生素进入我国仅喹诺酮类抗生素进入我国仅20多年多年，可其耐药率已经达可其耐药率已经达60%70%。上海人群感上海人群感染的金黄色葡萄球菌中染的金黄色葡萄球菌中，80%已经产生了对已经产生了对青霉素青霉素G的耐药性的耐药性。凯福隆凯福隆、头孢三嗪等第三头孢三嗪等第三代的头孢类菌抗生素的应用已日趋普遍代的头孢类菌抗生素的应用已日趋普遍，抗抗生素品种的选用明显超前生素品种的选用明显超前。造成我国抗生素滥用的原因造成我国抗生素滥用的原因:一是医疗卫生系统对医务人员如何正确使一是医
10、疗卫生系统对医务人员如何正确使用抗生素缺乏行政与法律的界定。用抗生素缺乏行政与法律的界定。这导致医这导致医院不重视病原学检查，抗生素药敏试验过少；院不重视病原学检查，抗生素药敏试验过少；抗生素适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物抗生素适应症掌握不严，选用广谱抗菌药物偏多，联合用药过多，预防性用药时间过长；偏多，联合用药过多，预防性用药时间过长；不了解抗生素药物代谢动力学特点，在给药不了解抗生素药物代谢动力学特点，在给药剂量、途径、间隔时间上存在不规范操作。剂量、途径、间隔时间上存在不规范操作。二是抗生素在畜牧、养殖业中的大量使用，二是抗生素在畜牧、养殖业中的大量使用，导致在环境中大量的抗生素释放和
11、耐药细菌导致在环境中大量的抗生素释放和耐药细菌的驯化与进化。的驯化与进化。滥用抗生素导致的另一严重恶果是滥用抗生素导致的另一严重恶果是院内感染率已高达院内感染率已高达4040%左右左右。如院内获得性肺炎在滥用抗生素如院内获得性肺炎在滥用抗生素4848小时后就会出现小时后就会出现，这在老年护理院这在老年护理院、康康复院内尤为突出复院内尤为突出。如果是免疫力低下的如果是免疫力低下的患者患者，会直接导致死亡会直接导致死亡。中国、世界；各国人民、政府 对于“不合理使用、甚至泛用抗生素，以及由此造成的严重恶果”这一背景已经到了不能再充耳不闻、视而不见的时候了！我国政府为制止滥用抗生素采取的措施：我国政府
12、为制止滥用抗生素采取的措施：20042004年年7 7月月1 1日起日起，抗生素再次被明确规定抗生素再次被明确规定为处方用药；为处方用药；国家食品药品监督管理局国家食品药品监督管理局（SFDA）下发下发的的关于开展抗菌药物合理使用的宣传活关于开展抗菌药物合理使用的宣传活动的通知动的通知，就就是为了加强专业医务人员是为了加强专业医务人员合理使用抗生素的素质合理使用抗生素的素质，也促使普通民众也促使普通民众和患者建立合理使用抗生素的意识和患者建立合理使用抗生素的意识。中华医学会、中华医院管理学会药事管理专中华医学会、中华医院管理学会药事管理专业委员会、中国药学会医院药学专业委员会业委员会、中国药学
13、会医院药学专业委员会在其联合制定、发布的在其联合制定、发布的“抗菌药物临床应用抗菌药物临床应用指导原则指导原则”前言中指出：前言中指出：“抗菌药物的不合抗菌药物的不合理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，理应用表现在诸多方面：无指征的预防用药，无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的无指征的治疗用药，抗菌药物品种、剂量的选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合选择错误，给药途径、给药次数及疗程不合理等。理等。为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，为提高细菌性感染的抗菌治疗水平，保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制保障患者用药安全及减少细菌耐药性，特制订订抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原
14、则”（附后）（附后）卫生部正在起草卫生部正在起草合理使用抗生合理使用抗生素指南素指南，不久将会出台。，不久将会出台。这将是我国政府首次使用行这将是我国政府首次使用行政手段指导和控制医生对某类药政手段指导和控制医生对某类药品的使用品的使用，也是我国首次为某一类药品也是我国首次为某一类药品制订使用指南；制订使用指南；第二部分 合理使用抗生素 合理使用抗生素的原则合理使用抗生素的原则 确认抗生素药效，“对症”选用抗生素；确认抗生素药效，“对症”选用抗生素；经验治疗与药敏检查相结合，结合患者经验治疗与药敏检查相结合，结合患者全身情况选用适宜抗生素，尽早实现目全身情况选用适宜抗生素，尽早实现目标用药；标
15、用药；了解药代动力学和药效学制定合理用药了解药代动力学和药效学制定合理用药方案；方案；针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切监察监察/及时处理抗生素的不良反应。及时处理抗生素的不良反应。针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切监察针对患者特殊病理情况谨慎用药，密切监察/及时处理抗生及时处理抗生素的不良反应。素的不良反应。一一 确认抗生素药效确认抗生素药效 对症选用抗生素对症选用抗生素 （一）（一）内酰胺类内酰胺类 1、青霉素类、青霉素类 *青霉素青霉素 对葡萄球菌以外的对葡萄球菌以外的Gr+球菌和奈球菌和奈瑟菌属感染，应为首选药！瑟菌属感染，应为首选药！*苯唑西林、氯唑
16、西林、氟氯西林、双氯西苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、双氯西林等耐酶青霉素对林等耐酶青霉素对-内酰胺酶稳定，内酰胺酶稳定，主要用主要用于产酶葡萄球菌所致各种感染；于产酶葡萄球菌所致各种感染；*以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青以氨苄西林和阿莫西林为代表的氨基青霉素，对霉素，对Gr+菌效果不如青霉素，但菌效果不如青霉素，但对流感对流感杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用。杆菌、肠球菌及部分肠杆菌有抗菌作用。2、头孢菌素类头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 对耐青霉素葡萄球菌、其它对耐青霉素葡萄球菌、其它Gr+菌、大肠菌、大肠杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、杆菌、奇异变形杆菌、伤寒杆菌、痢疾杆菌、流感杆菌等有交叉抗菌活力流感杆菌等有交叉抗菌活力:其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等其中头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉啶等口服品种，适用于各种轻口服品种，适用于各种轻-中度感染中度感染;而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度而注射用药血药浓度较高，对敏感菌重度感染有效；感染有效；第二代头孢菌素第二代头孢菌素 对对Gr+菌的活性与一代头孢比较相近菌的活性与一代头孢比较相近 或稍差，而对或稍差