1、2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 1 用药错误及其防范用药错误及其防范 复旦大学附属华山医院复旦大学附属华山医院 王大猷王大猷 上海 200040 W 2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 2 提要提要 一、引言一、引言 二、二、ME的定义的定义 三、危害三、危害 四、分类四、分类 五、原因五、原因 六、因素六、因素 七、防范对策七、防范对策 八、政府干预的建议八、政府干预的建议 九、结语九、结语 2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 3 bearing in mind
2、the previous report on the subject,that highlight challenges related to the international trade agreements,access to essential drugs,drug quality and rational use of medicines,together with the urgent need to improve access to treating priority health problems such as malaria,childhood illnesses,HIV
3、/AIDS and tuberculosis,among others;REQUESTS Director-General:(3)to provide support for implementation of drug monitoring systems in order better to identify developing resistance,adverse reactions and misuse of drugs within health systems,thus promoting rational use of drugs;(6)to provide support t
4、o Member States to set up efficient national regulatory mechanisms for quality assurance that will help ensure compliance with good manufacturing practices,bioavailability and bioequivalence World Health Assembly resolution 54.11,21 May 2001:WHO Medicines Strategy 2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospi
5、tal 4 Concerned that the incidence of adverse events is a challenge to quality of care,a significant avoidable cause of human suffering,and high toll in financial loss and opportunity cost to health services;Noting that significant enhancement of health systems performance can be achieved by prevent
6、ing adverse events in particular,and improving patient safety and health care quality in general;REQUESTS Director-General:(1)to develop global norms,standards and guidelines for the definition,measurement and reporting of adverse events.,and to provide support to countries in developing reporting s
7、ystems,taking preventive action ;(2)to promote framing of evidence-based policies,including global standards that will improve patient care,with particular emphasis on such aspects as product safety,safe clinical practice and safe use of medicinal products and medical devices,and creation of a cultu
8、re of safety within health care organizations.World Health Assembly resolution,May 2002:Quality of Care:Patient Safety 2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 5 马晓伟副部长部长在马晓伟副部长部长在2005年年4月月18日卫日卫生部医院管理年工作会议上的报告生部医院管理年工作会议上的报告 努力提高卫生行政部门管理、统筹、努力提高卫生行政部门管理、统筹、协调医院工作的能力，提高对医院协调医院工作的能力，提高对医院的指导、检查、评价、管理和监
9、督的指导、检查、评价、管理和监督能力。能力。严防医疗事故，减少医患纠纷，严防医疗事故，减少医患纠纷，保障医疗安全，提高医疗服务的保障医疗安全，提高医疗服务的安全性和有效性。安全性和有效性。医务人员不仅在主观上、动机上，医务人员不仅在主观上、动机上，还要在客观上、效果上努力维护还要在客观上、效果上努力维护病人健康，对病人不产生伤害。病人健康，对病人不产生伤害。2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 6 一、引一、引 言言 合理用药的第一要素是安全，合理用药的第一要素是安全，WHO、国家卫生部领导又反复、国家卫生部领导又反复强调医疗安全的重要性，那么强调医疗安
10、全的重要性，那么目前医疗机构的用药安全情况目前医疗机构的用药安全情况到底怎么了？到底怎么了？2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 7 引言 事实是事实是近年来药源性损害事件在我国近年来药源性损害事件在我国不断上升，有的造成医疗纠纷，有的不断上升，有的造成医疗纠纷，有的酿成医疗事故，不但给病人造成损害，酿成医疗事故，不但给病人造成损害，对医疗机构亦直接造成经济损失，甚对医疗机构亦直接造成经济损失，甚而严重影响了医疗机构的声誉。而严重影响了医疗机构的声誉。2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 8 引 言 原因何在？原因
11、何在？1、“安危相易，祸福相生安危相易，祸福相生”。药物是。药物是“双双刃剑刃剑”，不仅能治病，也能致病。安全，不仅能治病，也能致病。安全性本身就是相对的；性本身就是相对的；2、实践出真知，人类对药物的认识随着实、实践出真知，人类对药物的认识随着实践而不断深化、不断完善，已有的药物践而不断深化、不断完善，已有的药物的安全性资料不可能十全十美；的安全性资料不可能十全十美；3、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一、武器再锐利也要靠人使用，众多新药一涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；涌而入，医务人员仓促上阵，准备不足；2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 9
12、引 言 4、药品的质量标准尚不完备，某些质、药品的质量标准尚不完备，某些质量低劣的药品有可趁之机；量低劣的药品有可趁之机；5、我国尚处在社会主义初级阶段，社、我国尚处在社会主义初级阶段，社会发展不平衡会发展不平衡，体制不完善。，体制不完善。“以以药养医药养医”、“以药补医以药补医”的体制，的体制，致使有些单位只注重药品的商品属致使有些单位只注重药品的商品属性，忽视了药品的治疗属性，将药性，忽视了药品的治疗属性，将药品与医疗质量的密切相关性抛到了品与医疗质量的密切相关性抛到了九霄云外九霄云外。2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 10 引 言 加强临床用药
13、安全的管理加强临床用药安全的管理 燃眉之急！燃眉之急！2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 11 违疾忌医？违疾忌医？直面问题直面问题、分析问题分析问题、解决问题？解决问题？2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 12 药品安全问题药品安全问题 药品使用问题药品使用问题 药品质量问题药品质量问题 药品本身问题药品本身问题 处方错误处方错误 用药错误用药错误 信息传递错误信息传递错误 调配错误调配错误 药品监管问题药品监管问题 2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 13 二、二、
14、Medication Error(ME)的定义的定义 2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 14 定义：定义：在药品为医务专业人员或病人控制时，任在药品为医务专业人员或病人控制时，任何何可以防范的可能引起或导致不恰当地应可以防范的可能引起或导致不恰当地应用药品或伤害病人的事件用药品或伤害病人的事件。此类事件可能与下述情况相关此类事件可能与下述情况相关 专业工作专业工作 医疗用品本身医疗用品本身 程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标程序和制度，包括：处方、处方传递、产品标签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流签、包装，以及药品的名称、调剂、配方、流通
15、、管理、教育、监测和使用。通、管理、教育、监测和使用。美国食品药品监督管理局、美国医学会、美国药学会、美国药典委员会等19个国家级单位组成的国家ME报告与防范协调委员会（NCC MERP）2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 15 一病人因哮喘使用喷雾吸入剂，因用法一病人因哮喘使用喷雾吸入剂，因用法不当而未能将药充分吸入不当而未能将药充分吸入 ME。因此，因此，MEME也可能是因为未对病人充分进也可能是因为未对病人充分进行合理用药教育而造成。行合理用药教育而造成。医生处方时写错了剂量，配方时被药师医生处方时写错了剂量，配方时被药师发现，并在得到药师通知后
16、作了改正，发现，并在得到药师通知后作了改正，病人最终得到的是正确的剂量，但在过病人最终得到的是正确的剂量，但在过程中已出现了错误，虽然没有导致不良程中已出现了错误，虽然没有导致不良事件，但按定义事件，但按定义 ME。2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 16 药物治疗药物治疗 无错无错 ME 满意的结果满意的结果 坏的结果坏的结果(无法防范的无法防范的AE)轻轻 重重 发现发现 没有被发现没有被发现 发现发现 没有被发现没有被发现 没有伤害或没有伤害或 受轻伤受轻伤 终止终止 伤害病人伤害病人 终止终止 2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 17 三、三、ME的危害的危害 敢于直面自己的错误与问题 2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 18 A.在美国在美国 每年每年 7000人因可防范的人因可防范的ME而死亡而死亡 2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hospital 19 2023/2/26 Da-You Wang,Huashan Hosp