1、止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查 复旦大学中山医院复旦大学中山医院 血液科血液科 徐建民徐建民 定义定义 止血与凝血障碍止血与凝血障碍临床表现为出血或血临床表现为出血或血栓形成栓形成 影响因素：影响因素：血管壁的结构与功能异常血管壁的结构与功能异常 血小板质和量的异常血小板质和量的异常 凝血因子含量或结构异常凝血因子含量或结构异常 血液中抗凝物质增多血液中抗凝物质增多 血栓性疾病血栓性疾病 血栓性疾病是指由血管内血栓栓塞引起的疾病血栓性疾病是指由血管内血栓栓塞引起的疾病 是当今世界上致病，致畸，致死的主要原因是当今世界上致病，致畸，致死的主要原因 能发生在青年和老年人少数暴发性紫癜或肾静能
2、发生在青年和老年人少数暴发性紫癜或肾静脉血栓能发生在新生儿或婴儿期脉血栓能发生在新生儿或婴儿期 不同年龄血栓的发生率和涉及的危险因素不同不同年龄血栓的发生率和涉及的危险因素不同 发病率发病率 常见的血栓性疾病有：常见的血栓性疾病有：-心肌梗塞心肌梗塞(MI)-缺血性脑梗塞缺血性脑梗塞(CI)-外周血管病外周血管病(PAD)-静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞(VTE)每种发病率均为每种发病率均为1-3/1000人人/年年 外周血管病发病率为心脑血管病的总和外周血管病发病率为心脑血管病的总和 血栓是老年人死亡的第一位病因血栓是老年人死亡的第一位病因 血栓的分类及组成血栓的分类及组成 白色血栓：白色血栓：血
3、小板聚集体血小板聚集体+纤维蛋白纤维蛋白 这种血栓主要是由血小板聚集所组这种血栓主要是由血小板聚集所组 成，前提是血管内膜受损，血小板成，前提是血管内膜受损，血小板 聚集粘附并释放促凝物，故在血小聚集粘附并释放促凝物，故在血小 板聚集体表面往往覆盖以纤维蛋白，板聚集体表面往往覆盖以纤维蛋白，称为白色血栓，常见于动脉硬化斑称为白色血栓，常见于动脉硬化斑 及动脉炎症部位。及动脉炎症部位。红色血栓：红色血栓：纤维蛋白纤维蛋白+红细胞红细胞 混合血栓：混合血栓：血小板血小板+红细胞红细胞+白细胞白细胞+纤维蛋白纤维蛋白 凝血活化凝血活化(凝血酶生成凝血酶生成)血小板血小板 凝血因子凝血因子 纤溶抑制因
4、子纤溶抑制因子/调节因子调节因子 PAI-1 a a2-抗纤溶酶抗纤溶酶 富组织胺糖蛋白富组织胺糖蛋白(HRGP)凝血抑制因子凝血抑制因子/调节因子调节因子 ATIII 蛋白蛋白C 蛋白蛋白S HCII 纤溶酶活化纤溶酶活化 纤维蛋白溶解纤维蛋白溶解 止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 一、血管在止血与抗血栓形成中的作用一、血管在止血与抗血栓形成中的作用 1.1.止血作用止血作用 血管壁的完整性血管壁的完整性内皮细胞，血小板桶内皮细胞，血小板桶状分布，粘合质（状分布，粘合质（VitCVitC，VitPVitP）血管壁平滑肌、弹力纤维，使血管有一血管壁平滑肌、弹力纤维，使血管有一定收缩力和
5、良好弹性定收缩力和良好弹性 神经、体液的调节：神经、体液的调节：N N轴突反射；儿茶酚轴突反射；儿茶酚胺、胺、5 5-羟色胺、血管紧张素羟色胺、血管紧张素 止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 2.2.抗血栓作用：与内皮细胞密切相关抗血栓作用：与内皮细胞密切相关 内皮细胞合成内皮细胞合成PGIPGI2 2抑制血小板聚集，抑制血小板聚集，扩张血管扩张血管 内皮细胞合成纤溶酶原激活物（内皮细胞合成纤溶酶原激活物（t t-PAPA）纤溶酶原纤溶酶原 纤溶酶（溶解蛋白凝块）纤溶酶（溶解蛋白凝块）止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 合成蛋白聚糖合成蛋白聚糖肝素类物质，抗凝肝素类物质，抗凝 合成
6、血栓调节素（合成血栓调节素（TMTM）激活激活 TM+TM+凝血酶凝血酶 PCPC灭活灭活a a、aa 止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 二、血小板在止血与凝血过程中的作用二、血小板在止血与凝血过程中的作用 1.1.血小板超微结构血小板超微结构 外周区（包膜）外周区（包膜）由磷脂和蛋白质组成。由磷脂和蛋白质组成。磷脂提供磷脂提供PFPF3 3，膜上有五种糖蛋白即，膜上有五种糖蛋白即GPGP（bb），），GPGP（bb），），GPGP（aa），），GPGP（bb），），GPGP GPGP与血小板粘附和聚集功能有关与血小板粘附和聚集功能有关 止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 溶胶溶
7、胶凝胶区凝胶区血栓收缩蛋白引起血块血栓收缩蛋白引起血块收缩收缩 细胞器区细胞器区含有含有a a颗粒，致密体，线粒颗粒，致密体，线粒体及糖原颗粒等体及糖原颗粒等 a a颗粒颗粒含有含有-TGTG，PFPF4 4，PDGFPDGF 致密体致密体含有含有ADPADP，ATPATP，5 5-HTHT，CaCa+止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 血小板被激活时，磷脂血小板被激活时，磷脂-花生四烯酸代花生四烯酸代 谢旺盛，其产物有：谢旺盛，其产物有：PGIPGI2 2（6 6-酮酮PGFPGF1 1a a）舒张血管、抑制舒张血管、抑制 血小板聚集血小板聚集 TXATXA2 2（TXBTXB2 2）
8、收缩血管、促进血小收缩血管、促进血小 板聚集板聚集 止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 2.2.血小板止血功能血小板止血功能 保护血管壁的完整性保护血管壁的完整性 血小板粘附功能血小板粘附功能与与GPGP有关有关 条件条件内皮下胶原暴露内皮下胶原暴露 血浆中有血浆中有VWFVWF；纤维连接蛋白；纤维连接蛋白 止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 血小板聚集功能血小板聚集功能 条件条件诱聚剂使血小板激活：诱聚剂使血小板激活：ADPADP、肾上腺素、肾上腺素、胶原、凝血酶、花生四烯酸胶原、凝血酶、花生四烯酸 膜上膜上GPGP与与GPGP形成复合物（形成复合物（FnFn受体）受体）纤维蛋白
9、原与纤维蛋白原与CaCa+第一相聚集第一相聚集 止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 血小板分泌功能血小板分泌功能发生第一相聚集后的发生第一相聚集后的血小板，其血小板，其a a颗粒，致密体，将其内含的颗粒，致密体，将其内含的-TGTG，ADPADP，PFPF4 4，TXATXA2 2释放出来，发生第释放出来，发生第二相聚集二相聚集血小板血栓血小板血栓 血小板促凝活性血小板促凝活性提供提供PFPF3 3；加速；加速因子因子活化；直接活化活化；直接活化因子因子 血小板收缩功能血小板收缩功能由血栓收缩蛋白完成由血栓收缩蛋白完成（参与：凝血酶、（参与：凝血酶、CaCa+，ATPATP）血小板参与启
10、动血栓形成过程血小板参与启动血栓形成过程 Von Willebrand 因子因子 Gp IIb /IIIa 复合物复合物 血小板血小板 纤维蛋白原纤维蛋白原 GPb受体受体 血小板激活通道血小板激活通道 血小板激活血小板激活 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白结合位点纤维蛋白结合位点 凝血酶凝血酶 血小板血小板 Herbert.Exp Opin Invest Drugs 1994;3:449-455.通过选择性抑制通过选择性抑制ADP与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进与其受体结合发挥作用阻断血小板聚集的进程程 波立维阻断ADP受体 ADP 纤维蛋白原结合位点纤维蛋白原结合位点 纤维蛋白原结合减
11、少纤维蛋白原结合减少 纤维蛋白原纤维蛋白原 血小板血小板 阿斯匹林阿斯匹林 阿斯匹林阿斯匹林 潘生丁潘生丁 潘生丁潘生丁 Epoprostenol PGI2增加增加 Epoprostenol Thromboxane A2 环氧酶环氧酶 AMP 磷酸二酯酶磷酸二酯酶 增加增加 cAMP cAMP 血小板血小板 凝血酶凝血酶IIa 受体受体 Hirudin Hirugen Hirulog Argatroban 凝血酶凝血酶 Abciximab Integrelin Tirofiban Lamifiban ADP Recetor ADP Ticlopidine Clopidogrel GP IIb-
12、IIIa 受体受体 纤维蛋白原纤维蛋白原 止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 三、凝血因子及凝血机理：三、凝血因子及凝血机理：1.1.十二个凝血因子简介十二个凝血因子简介 除组织因子、除组织因子、CaCa+外，其余外，其余1010个因子主个因子主要在肝脏中合成要在肝脏中合成 VitKVitK依赖因子依赖因子、BaSO4BaSO4吸附血浆中缺乏吸附血浆中缺乏、凝血因子减少见于：先天性凝血因子缺凝血因子减少见于：先天性凝血因子缺乏、严重肝病、乏、严重肝病、DICDIC、VitKVitK缺乏症缺乏症 止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 2.2.凝血机理：凝血过程分三个阶段凝血机理：凝血过
13、程分三个阶段 第一阶段第一阶段凝血酶原激活物（凝血活酶）凝血酶原激活物（凝血活酶）形成阶段形成阶段 按启动方式及激活按启动方式及激活X X因子途径不同分为：因子途径不同分为：内源性途径内源性途径启动于接触活化，参与因启动于接触活化，参与因子有子有、CaCa+、PFPF3 3，激肽，激肽释放酶原，高分子量激肽原释放酶原，高分子量激肽原 止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 外源性途径外源性途径启动于组织损伤后释放的启动于组织损伤后释放的组织因子，参与因子有组织因子，组织因子，参与因子有组织因子，CaCa+Boneu et al.Sang Thrombose Vaisseaux.1998;10
14、:291-313.II VIIa 细胞的促凝血酶细胞的促凝血酶原激酶原激酶 Ca2+Xa XIa 内源性系统内源性系统 外源性系统外源性系统 X IX XIIIa XI XII XIIa 溶解性纤维蛋白溶解性纤维蛋白 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白（凝块）纤维蛋白（凝块）Xa Va PL Ca2+VII 凝血酶凝血酶 IIa IXa VIIIa Ca2+PL XaXa因子的核心作用因子的核心作用 止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 第二阶段第二阶段凝血酶形成阶段凝血酶形成阶段 凝血活酶凝血活酶 凝血酶原（凝血酶原（）水解水解 凝血酶（凝血酶（aa）止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理
15、 凝血酶作用：凝血酶作用：水解纤维蛋白原成纤维蛋白单体水解纤维蛋白原成纤维蛋白单体 增强增强 、子活性子活性 激活血小板聚集激活血小板聚集 激活激活因子因子 刺激血块收缩蛋白，引起血块收缩刺激血块收缩蛋白，引起血块收缩 止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 第三阶段第三阶段纤维蛋白形成阶段纤维蛋白形成阶段 a a（A）（B）2 纤维蛋白原纤维蛋白原 凝血酶凝血酶 2A-，2B-（a a ）2 Ca+Ca+（a a ）2n a Ca+（a a ）2nm (不溶性纤维蛋白聚合体不溶性纤维蛋白聚合体)止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 3.过程：过程：（1）凝血活酶）凝血活酶 内源内源-a
16、-a-a+Ca+PF3 外源外源III-VII+Ca -a+Ca+PF3（2）凝血酶：凝血酶原）凝血酶：凝血酶原凝血活酶凝血活酶+Ca凝血酶凝血酶 止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 （3 3）纤维蛋白：纤维蛋白原）纤维蛋白：纤维蛋白原凝血酶凝血酶纤维蛋白纤维蛋白 单体单体-纤维蛋白聚合体纤维蛋白聚合体XIIIaXIIIa纤维蛋白多纤维蛋白多 聚体聚体 纤维蛋白多聚作用纤维蛋白多聚作用 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白多聚体纤维蛋白多聚体 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳定纤维蛋白多聚体稳定纤维蛋白多聚体 凝血酶凝血酶 自发聚集作用自发聚集作用 E D D E D D E D D E D D E D D E D D E D D E D D E D D E D D E D D E D D E D D E D D E D D E D D B B A A XIIIa 止血与凝血的病理生理止血与凝血的病理生理 四、微血管损伤后的止血机理四、微血管损伤后的止血机理 微血管损伤后同时触发上述三个过程，微血管损伤后同时触发上述三个过程，它们之间互相关联而又有交织，不能截它们之间互相关联而又有交织，不