1、医院管理年活动实施方案 为认真贯彻落实卫生部2023年“以病人为中心，以提高医疗质量为主题的医院管理年活动方案，在结合省卫生厅具体意见和总结我院2023年-2023年医院管理年活动的根底上，特制定我院本年度医院管理年活动实施方案和工作措施，请各科室遵照执行。 一、指导思想 “以病人为中心，以提高医疗质量为主题的医院管理年活动自2023年在我院开展以来，对标准医疗行为，改善效劳态度，提高医疗质量，建立科学、标准的医院管理长效机制发挥了重要作用。通过继续深入开展医院管理年活动，进一步完善和落实医院管理年活动的内容和措施，查漏补缺，持续改进和提高医疗质量，将长效机制转入常态管理，以不断提高医疗效劳的
2、水平和质量，促进医院全面开展. 二、目标原那么 （一）根本目标原那么是严格按照卫生部医院管理年活开工作目标和重点要求在全员范围内继续深入开展医院管理年活动。 （二）坚持以病人为中心、以质量为核心，把维护群众利益，保证医疗质量和平安，构建和谐医患关系，优化执业环境作为主要内容。 （三）以完善管理措施，标准执业行为，强化因病施治、合理用药、合理检查、合理用血、预防和控制医院感染、推行院务公开等为内容对医院管理年活动进行自查评价。 （四）结合XX省医院复查及管理评价标准，加强医院管理，促进内涵建设。 （五）认真贯彻落实卫生部202223年5月1日起施行的处方管理方法、医师定期考核管理方法。 三、工作
3、措施 （一）分解并下发2023年卫生部医院管理年活开工作目标和重点要求，明确任务，责任到人。 （二）继续执行XX省医院复查及管理评价标准，并对照检查 1执行情况。 （三）进一步完善已建立的长效机制，促进在全院标准运行。 （四）建立院长、职能科室、临床科室质量管理三级查房制度，采取随机抽查方式对科室进行检查和考核，并与奖惩挂钩。 （五）每月不定期抽查门诊、住院病历书写质量及十三项医疗质量核心制度的执行情况，分析、监控医疗主要指标完成及医疗环节、效劳流程等运行情况。 （六）医院管理年活动领导小组将定期和不定期催促检查，实施监控。 四、工作要求 （一）克服松懈和厌倦情绪，层层做好再宣传、再发开工作，
4、采取有效措施确保医院管理年活动各工程标的实现。 （二）突出工作重点，带动整体工作。2023年医院管理年活动以强化医疗业务管理、落实医院感染管理、加强手术和麻醉医疗平安管理、优化效劳环境和流程、深入开展“以病人为中心医疗平安专项活动、单病种质量管理改进、合理使用抗菌药物和加强临床检验的质量控制为重点。各科室要围绕工作重点制定具体措施，确保完成各项指标，同时以点带面全面改进医院管理。 （三）要求各职能科室、各临床科室针对存在的问题，制定整改措施；同时对照医院复查标准认真查漏补缺，完善资料。 （四）加强处方、病历的标准化管理。医院将开展处方点评工作，登记并通报不合理处方； （五）做好总结交流、表彰先
5、进工作。各科室要不断总结四年来医院管理年活动的经验与缺乏，医院将对扎实工作，成效显著的科室和个人予以表彰。 五、工作重点 （一）强化医疗业务管理，提高医疗效劳质量和效率，控制医药费用。 1、严格贯彻执行医疗卫生管理法律、法规、规章以及诊疗护理规 2范、常规，做到依法执业，行为标准。 2、坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、交接班制度、术前讨论制度、手术分级制度、查对制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度、病历书写标准及管理制度、手术平安核查制度、处方管理等制度，贯彻落实医疗技术临床应用管理方法，严格实施医疗技术分级管理。 3、标准临床检查、诊断、治疗
6、、使用药物和植（介）入类医疗器械行为，优先使用根本药物和适宜技术。 4、进一步细化医务人员医德考评和医师定期考核的标准和措施，认真落实医德考评和医师定期考核制度，标准医疗效劳行为，提高医务人员职业道德素质和医疗效劳水平。 5、执行我院根底质量管理方案，将“三基三严贯彻于医疗全过程。 6、合理检查、合理用药、因病施治。重点是贯彻落实抗菌药物临床应用指导原那么，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。 7、护理质量管理。完善和改进包括护理质量管理责任护理质量目标及措施管理方法、护理质量查房及管理措施、整体护理管理方法、护理文书质量管理、护理缺陷监控方法等。 8、加强医技与临床
7、专业技术质控。制定和完善专业质控技术实施方案，包括临床各科、中西药房、麻醉科、检验科、病理科、放射科、ct室、b超室、胃镜室等科室必须开展医疗质控工作。 （二）着力落实医院感染管理各项措施。 严格贯彻落实医院感染管理方法。组织和开展院内感染控制工作，制定年度活动方案、主要对策措施、重点科室的监控措施、院内消毒隔离措施、院内感染病例报告、病原菌检测、漏报率控制、感染控制及无菌技术在职人员培训、抗生素使用监控等。加强医院感染监测工作，及时发现医院感染隐患并采取有效的防控措施，最大限度地降低发生医院感染的风险。 （三）加强手术和麻醉医疗平安管理。 1、实行患者病情评估制度，遵循诊疗标准，制定诊疗方案
8、，并定期进行评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。 2、实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度，手术平安核查与风险评估制度。加强围手术期质量管理，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、操作标准、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。 3、建立麻醉操作主治医师负责制，麻醉工作程序标准，术前麻醉准备充分；加强对麻醉术中和术后患者的监护，实施标准的麻醉复苏全程观察，麻醉意外处理及时。 （四）优化效劳环境和流程，提高效劳效率。 1、门诊有就诊咨询及其他便民效劳。效劳环境和设施清洁、温馨，效劳标识标准、醒目。挂号、划价、收费、取药、采血等效劳窗口的数量、布局合理，逐步
9、实行 、网上预约挂号，积极推行复诊病人预约诊疗效劳，缩短患者等候时间。 2、门急诊与住院、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等效劳流程合理、便捷、连贯。 3、采取有效措施，提高医技科室工作效率，缩短出具检验、检查报告时间。 4、以确保医疗质量与患者平安为前提，合理有效的缩短平均住院日与手术前平均住院日。 （五）继续深入开展“以病人为中心医疗平安专项活动，落实患者平安目标。 严格按照医疗平安管理的相关法律法规的要求，着重抓好医疗平安教育和平安防范，完善制度，明确责任，采取有效措施，确保2023年各项病人平安目标（见附件1）落到实处。 （六）单病种质量管理改进。 进一步开展对六项单病种即：急性心肌
10、梗死、心力衰竭、肺炎（住院）、脑梗死、髋、膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量管理改 4进。六项单病种质量管理改进评价指标见附件2。 （七）合理使用抗菌药物。 1、认真执行卫生部关于施行的通知（卫医发2022285号）、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发202338号）的制度。 2、认真落实处方点评制度，通过处方点评，促进医师临床合理应用抗菌药物。 3、以类切口手术预防用药为重点，加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理。 （八）加强临床检验的质量控制。 1、贯彻落实病原微生物实验室生物平安管理条例、医疗机构临床实验室管理方法等有关规定 2、制定并严格执行临床检验工程
11、标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程，并能有效保证检测系统的完整性和有效性。 3、提供24小时急诊检验效劳，临床检验工程及时间满足临床需要。 4、对开展的临床检验工程进行室内质量控制和室间质量控制。 六、实施步骤 （一）准备和部署（2023年5月） 1、召开科主任会议传达和发动。 2、下发实施方案，对2023年医院管理年活动进行全面部署。 3、分解工作目标和重点要求，明确责任。 4、召开医院医疗质量管理委员会工作会议，总结前四年医院管理年活动效果，查找存在的问题，研讨实施细那么，安排具体工作任务。 （二）组织实施（2023年5月至20220年4月） 1、对照卫生部2023年医院管理年工作
12、目标和重点要求，按照制定的实施方案和工作措施，自查自纠，狠抓落实。 2、监督、检查、考核、评估，确保实施效果。 （三）总结表彰（2023年4月-5月） 5认真总结经验及成效，表彰先进典型，研究加强医院管理与评价的长效机制。同时，不断改进医疗效劳的有效措施，不断提高医疗质量与管理水平。 2023年4月23日 附件1： 病人平安目标（2023版） 一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 三、严格执行手术平安核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。 四、严格执行手卫生标准，落实医院感染控制的根本要求。 五
13、、提高用药平安。 六、建立临床实验室“危急值报告制度。 七、防范与减少患者跌倒事件发生。 八、防范与减少患者压疮发生。 九、主动报告医疗平安（不良）事件。 十、鼓励患者参与医疗平安。 附件2： 六项单病种质量管理改进评价指标 一、急性心肌梗死 （一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）。 （二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于stemi）。 1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院90分钟内实施pci治疗； 3.需要急诊pci患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）到达医院后即刻使用-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。 （五）住院期间使用阿司匹林、-受体阻
14、滞剂、acei/arb、他汀类药物有明示 （有适应症，无禁忌症者）。 （六）出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、acei/arb、他汀类药物有明示（有适应症，无禁忌症者）。 （七）血脂评价与管理。 （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。 （九）患者住院天数与住院费用。 二、心力衰竭 （一）实施左心室功能评价。 （二）到达医院后即刻使用利尿剂+钾剂（有适应症，无禁忌症者）。 （三）到达医院后即刻使用血管紧张素转换酶（ace）抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂（arb）。 （四）到达医院后使用-受体阻滞剂（有适应症，无禁忌症者）。 （五）重度心衰使用醛固酮受体拮抗剂。 （六）住院期间维持使用利尿剂、钾剂、acei/arbs、-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。 （七）出院时继续使用利尿剂、acei/arbs、-受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂（有适应症，无禁忌症者）有明示。 （八）非药物治疗临床应用符适宜应症。 （九）为患者提供心力衰