1、老年幸福感调查问卷 尊敬的前辈。您好。 我们是顾路中学初三（3）班的学生。为调查老年人心理健康状况，我们正在做一项关于老年人幸福感的调查。您对每个问题的真实想法对于研究非常重要，我们盼望得到您的帮助。谢谢您。 根本情况 1、您的性别：a男b女 2、您的年龄： a41-50岁b51-60岁c61-70岁d71-80岁e80岁以上 3、婚姻状况： a未婚b已婚 c离婚d分居e丧偶 4、文化程度： a小学及以下b初中 c高中职高中专 d大专 5、您退休前从事的时间最长的职业（单项选择）：a公务员 b工人c农业劳动者d做家务e其他 6、您来的户籍所在地： aXX县区b非XX县区c曹路本镇 7、您的居住
2、状况： a单独一人b与配偶同居c自己与子女居住d养老机构 8、您对目前的医疗状况： a很满意b满意c较满意d一般化e不满意 9、您个人的经济主要来源是： a退休工资b政府补贴c子女资助d其它收入 2023、您实际的身体状况是。 a非常健康b偶尔有点小毛病c小毛病不断d虽有疾病但对日常生活和心理没有影响 11、近一月来，您与子女的交往频率（包括相处通信 联系）a经常来往 b无事不来往 c极少或从不来往 12、您经常参加活动（运动）吗。如早晚锻炼、打麻将，下棋，跳老年舞、参加社区组织的公益活动等。 a每天b每周至少三次c每周至少一次d很少参加e不参加 最后，感谢您支持我们本次的调查，祝您身体健康。 调查日期调查者受访者签名 第2页 共2页
