1、【临床思维的根基【临床思维的根基全面获取疾病资全面获取疾病资料】肾内科疾病临床诊疗思维料】肾内科疾病临床诊疗思维 思维方法 采集病史与体格检查是获取疾病发生、发展临床资料的重要途径，是进行诊断思维的重要根基，也是临床诊断思维的起步。在临床实践过程中，常常受到某些思路的干扰，无意之中，导致了采集病史与体格检查的中断，造成疾病资料支离破碎，缺东少西，这必然引发临床诊断思维的偏离，以致延误诊治。胃大部切除术后与内痔贫血 患者，女，42 岁。因患十二指肠溃疡并发幽门梗阻，于 2 年前行胃大部切除手术。术后一般情况尚可，进食基本正常，无明显不良反应。惟逐渐出现全身无力，精神萎靡，睡眠障碍，时有心悸，在本
2、地医院经化验检查确诊为“贫血”。当时认为是胃大部切除手术后并发的缺铁性贫血，采用硫酸亚铁配以稀醋口服，治疗 1 年有余，始终无明显好转，贫血照旧。来我院时检查所见：病人比较消瘦，面色苍白，萎靡不振。体温 37，脉搏 92 次/分，血压 132/85 mm Hg。心肺检查未见异常，肝在右肋下缘 2 cm 左右可触及，脾未触及。全身淋巴结未见肿大。化验检查结果：RBC 2.81012/L，Hb 52 g/L，WBC 7.8109/L。确实符合贫血之诊断。在上级医师查房时提出：贫血的原因肯定是胃大部切除手术后的并发症吗？如果是因为胃大部切除引起，为什么经过如此长时间的治疗而毫无起色呢？一般来说，因胃
3、大部切除术后导致的缺铁性贫血，经过补酸补铁治疗，36 个月就会见到效果。显然，该患者经 1 年多的治疗而无结果，不能不使我们再去另寻其他思路。假设否定了胃大部切除手术后的并发症，那么病人的贫血是从何而来？此时，我们再次详细地询问病史，方知病人在手术后不久即出现大便带血，每次大便后都有较多的鲜血滴出，多时呈“喷射状”。体格检查发现有内痔，病情较为严重，几乎成为“花圈痔”。此时才真相大白，贫血的根源是长期的痔出血！动员病人手术治疗，在蛛网膜下腔阻滞麻醉下行内痔切除。术后病情基本治愈，便血得到有效控制。不到 2 个月，贫血消失。病人与家属对治疗效果十分满意，对前一阶段的诊治失误尚表示理解。诊治过程提
4、示 本例患者贫血的真正原因很简单，但为什么要让病人花费如此大的代价，我们要经过如此大的周折，走了那么大的弯路才得到正确的诊断呢？临床思维存在的问题是不容置疑的！这里，我们必须说明如下几个问题。初始的思维程序是符合一般规律的 对胃大部切除手术后发生贫血的病人，首先应想到是因胃大部切除手术后并发症所致，这种直接推理的逻辑思维是正确的，无可非议的。我们在临床工作中，特别是对各种疾病的诊断认识过程中，首先按“一元论”的思路去考虑问题是应该遵守的普遍法则。也就是说，对病人表现出的种种不适症状与体征，都应该尽量用一种原因来解释，如头痛、发热、食欲不振、疲劳无力等，均可以用感冒来解释，而不要将头痛看成是脑血
5、管疾病，将发热视为炎症感染，将食欲不振看成是消化系统疾病造成等。如果确实无法用一个病因来解释，再去考虑另外原因。可见，对该例胃大部切除手术后出现贫血的病人，依据“一元论”的思维方法，从胃大部切除手术后去寻找原因是合情合理的。治疗是诊断的验证与深化 临床实践对疾病诊治过程的基本程序是初步诊断、试验治疗、验证诊断、终结治疗。可见，试验治疗既是治疗，也包含验证诊断之成分。如果某种治疗方案对某个疾病的治疗毫不生效，不能不使我们回过头来重新考虑原有的诊断是否确切？应该另外开辟思路，想到其他疾病。最终诊断之困难点在于疾病资料不完整 对本病例而言，已经开始意识到初始诊断不准，再考虑其他诊断又遇到困难！其主要原因是疾病资料采集（包括病史和体征）不足。一旦补充全面，诊断则迎刃而解。专家点评 后来在全科的病例讨论会议上，主任结合此病例，对诊治失误的原因和临床医生应有的职业道德与科学思维方法等，进行了全面的总结、批评与讲述，对大家的震动很大。总结本病例延误诊断的原因，或者说到大医院及时纠正了诊断的关键是对治疗验证作用的足够重视程度，这个问题的解决，与良好的临床思维密切相关。如果能够深切地感悟到疾病资料的全面获取是临床思维的根基，在诊断过程中一旦遇到障碍，立即改变思路，重新做好疾病资料的搜集，必然会获得珍贵的启示。