1、我国农村合作医疗制度治理结构的转型 我国农村合作医疗制度治理结构的转型 关键词：农村/合作医疗制度/治理结构/转型 众所周知，在20世纪6070年代，我国以社区为根底进行筹资和组织的农村合作医疗以其可及性和可得性惠及多数农村居民，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少投入获得了最大健康收益的“中国模式。1到20世纪8090年代，随着经济社会转型，大多数地区合作医疗解体。2023年以来，政府把重建合作医疗作为建立农村医疗保障的主要政策手段，全国许多地方都在推进新型合作医疗制度的试点，但由于其开展方向不清和理论研究滞后等原因，新型合作医疗制度被认为是目前最具争议的改革措施之一。为此，本文将从治理结构
2、这一视角聚焦以下问题：传统合作医疗制度是什么样的制度安排，为什么传统合作医疗制度在当时的农村是可行并有效的。新型合作医疗制度的治理结构内涵是什么。如何完善新型合作医疗制度的治理结构，使之有效。下面力图通过对上述问题的研究，重新定位新型合作医疗制度的开展方向。 一、我国传统农村合作医疗制度的治理结构 （一）传统合作医疗制度的缘起和演变 在建国初期，严峻的国内外政治经济形势，对国家平安构成了巨大的威胁，出于对国防军事的考虑，模仿前苏联模式施行重工业超前的开展战略就成为必然。但我国经济开展水平较低，工业根底薄弱，农业剩余产品是国家工业化的主要原始资本，国家有而且只有通过工农业产品交换剪刀差方式从农村
3、汲取经济剩余来推开工业化。因此，为全面推进工业化，建立了以户籍制度为代表的城市壁垒，通过户籍所对应的票证体系把生产和生活资源滞留在城市中，同时，进一步推进二元经济和社会结构，导致城乡经济社会运作机制有根本上的差异，在资源较为短缺的情况下，特别是工业化的取向使保护工业部门的劳动力成为了整个公共政策的首选目标和价值定向。2国家在福利分配上有针对性采取了城乡有别的福利提供原那么，即从50年代初开始，我国逐步建立了与方案经济相适应的医疗保障制度，由国家向城镇公有单位机构提供公费医疗和劳保医疗福利。而缺乏医疗保障的农民开始采取自发的互助形式来解决农村缺医少药问题。 在我国农村正式出现具有互助性质的合作医
4、疗保健制度，是1955年农村合作化高潮时期，山西、河南等省农村出现了一批由农村生产合作社举办的保健站，采取由社员群众出“保健费和生产合作公益金补助相结合的方法，解决看不上病的问题。这种自发性的互助互济形式是短暂的，这是因为任何社会的制度变迁，实际上都含有利益关系的调整和分配。在多边力量参与、影响和交易的构成中，不同社会力量会被拉人政治秩序的舞台，各种分散利益将被组织化，并被传递到社会政治体制中，以防止非制度化力量在体制外的集结。3科克汉姆通过对兴旺国家和开展中国家的医疗保健制度研究也说明：无论是社会化的医疗保健体系还是分散化的医疗保障体系，各国政府实际上都对医疗保健实行直接和间接的管理和控制。
5、4 1956年，全国人大一届三次会议通过的高级农业生产合作社示范章程中规定，合作社对于因公负伤或因公致病的社员要负责医疗，并且要酌量给以劳动日作为补助，从而首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗的责任。政府对农村医疗保健公共问题采取行动的标志是卫生部于1959年11月在XX省XX县区召开了全国农村卫生工作会议之后，在卫生部写给中共中央的报告中及其附件关于人民公社卫生工作几个问题的意见中提出：“关于人民公社的医疗制度，目前主要有两种形式，一种是谁看病谁出钱；一种是实行人民公社社员集体保健医疗制度。根据目前的生产力开展水平和群众觉悟等实际情况，以实行人民公社社员集体保健医疗制度为宜。1960年2月，
6、中共中央转发了卫生部的报告及其附件，认为“报告及其附件很好，并要求各地参照执行。从此，合作医疗便成为政府在我国农村实施医疗卫生工作的一项根本制度。 1965年9月，中共中央批转卫生部党委关于把卫生工作重点放到农村的报告，强调加强农村基层卫生保健工作，推动了农村合作医疗制度的开展。合作医疗全面推行是在1966年以后的“文化大革命期间，毛泽东亲自批发了XX省长阳县乐园公社办合作医疗的经验，并发表了“合作医疗好的指示。在当时的政治气氛下，农村绝大多数地区的县、公社和生产大队建立了医疗卫生机构，形成了较为完善的三级预防保健网。到1976年，全国已有90的农民参加了合作医疗。随后在1978年五届人大通过
7、的中华人民共和国宪法第三章第五十条规定“劳动者在年老、生病或丧失劳动能力的时候，有获得物质帮助的权利，1979年，卫生部、农业部、财政部、国家医药总局、全国合作供销总社根据宪法和当时的实际情况，联合发布了农村合作医疗章程（试行草案），其中第一条和第二条对农村合作医疗的性质做出了规定：“农村合作医疗是人民公我国农村合作医疗制度治理结构的转型第2页 社员依靠集体力量，在自愿互助的根底上建立起来的一种社会主义性质的医疗制度，是社员群众的集体福利事业：“根据宪法的规定，国家积极支持、开展合作医疗事业，使医疗卫生工作更好地为保护人民公社社员身体健康，开展农业生产效劳。对于经济困难的社队，国家给予必要的扶
8、植。5 从上述对合作医疗制度缘起和演变的分析中，我们看到，在建国初期，国家虽然没有把城镇医疗保障制度延伸到农村，但也没有放任不管，而是积极从外部干预农村医疗制度的建立，把农村合作医疗建立纳入到全国经济社会总体制度中，但限于当时国家的财力，对农村合作医疗采取了“国家农村医疗制度社区办的开展路径。 （二）传统农村合作医疗制度的治理结构 由于我国农村合作医疗是在特定历史时期下，所形成的特殊制度安排，与国外社会福利制度相比有其独特的表现形式，从治理结构来看，它形成了公助结构外部化，民办结构内部化的“卷心菜结构： 公助结构外部化，即政府对医疗效劳、医疗资源供给等方面的控制和垄断，对合作医疗起到了支撑作用
9、。它主要包括：（1）国家拥有所有的医疗机构，既没有私人健康保险公司也没有私人开业医生，政府利用其资金积累优势迅速建立起了以县医院为龙头的包括公社和生产大队医疗机构的农村卫生网络，政府控制了所有的医疗效劳供给渠道。（2）政府控制了所有药品渠道，控制了药品价格；（3）政府负责对地方病预防的资助；（4）政府负责培养农村医生。 民办结构内部化，即政府对农村基层卫生机构没有财政拨款，主要依靠生产队公益金提取、农民缴纳保健费来保证经费来源，实现“合医合防不合药的预付制的社区医疗模式。它主要包括：（1）参加农村合作医疗的农民需缴纳一定的保健费；（2）农村合作医疗基金主要来自集体经济，源于集体经济的公益金；（
10、3）医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；（4）公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室那么靠集体经济维持，卫生室的房屋和器械由大队投资，流动资金和人员经费主要是生产队拨款；（5）在管理上，实行村办村管理、村办乡管理、乡村联办型、乡办乡管理等等。 从治理结构上看，公助结构强度取决于对医疗效劳、医疗资源供给等方面控制的强弱和政治权威治理的认同大小。民办水平与集体经济强弱和农民的收入多少有直接的关系。而任何一种医疗制度的治理结构是否有效都看能否化解供方诱导需求6、逆向选择7和道德风险8这三大难题，在农村还要解决医疗效劳的可及性和可得性问题，而传统合作医疗制度在一定程度上化解了这些问题
11、： （1）在供方诱导需求问题上，虽然传统合作医疗供方医疗效劳机构是医疗效劳的垄断者和价格的制定者，但医生和卫生人员的劳动报酬由集体经济支付；公社卫生院的运行主要依赖于社队财务的支持，大队卫生室那么靠集体经济维持；卫生室的房屋和器械由大队投资；流动资金和人员经费主要是生产队拨款。也就是说，无论是赤脚医生（兼职的乡村卫生人员）、公社卫生员，还是县级及以上医疗机构的医务人员，其收入由集体或国家规定，医疗效劳机构和效劳人员其收入福利与医疗效劳的供给量无相关，不存在提供过多效劳的鼓励机制。这在一定程度上抑制了供方诱导需求。 （2）在逆向选择问题上，虽然传统合作医疗强调自愿原那么，但实施全民控制的农村基层
12、组织消解了逆向选择问题。在当时，政治上的高度重视和强大的政治发动力使合作医疗获得了强大的外部支持，人民公社作为基层社会组织，全面掌握了所管辖范围内政治、经济、文化等权力，任何农民个人无法脱离公社而独立存在，根本无从选择，无论是逆向还是正向。9 （3）在道德风险问题上，在方案体制下，药品的数量、质量和价格等是配给的，药商的行为对于合作医疗制度而言是没有影响的，同样，医院是公立的，不存在获利和创收，对农民健康保险来说也是一个外在变量。即在方案经济下的低本钱医疗递送（供给）体系，可以有效地同合作医疗整合，政府控制了医疗效劳和药品资源配置的权力，并实施低价供给策略；药品价格也受到国家的方案控制，保持在
13、较低的水平上。由于不存在高价高回报的鼓励机制，赤脚医生以及各级医疗效劳提供者们，在道德风险上能很好躲避。 （4）在农村医疗效劳的可及性和可得性问题上，2023其一，政府通过恢复振兴中医，强调使用中医的草药和技术，由于大量的廉价中草药和自制成药充实了卫生室、土药房，减少了合作医疗经费的开支，减轻了农民的负担；其二，政府通过赤脚医生的培养，做到了“有病早治，无病早防、“小病不出组，大病不出村。 从上述分析中，我们发现以社区为根底进行筹资和组织的农村合作医疗有两个重要的根底：一是合作医疗制度是嵌入在社会结构中，并被制度化的，公助结构外部化是合作医疗运行的框架，政治权威是其治理机制；二是成员的互济互助
14、以及合作自组织与社队组织是天然的重合。 二、转型期传统合作医疗制度的解构 随着经济社会转型，合作医疗制度开展受到了前所未有的冲击，并迅速衰落，原因是多方面的： （1）随着农村联产承包责任制改革的进行，分级管理的财政体制确实立，使合作医疗基金筹资面临危机。农村合作医疗中的“合作，指的是农民之间相互合作和集体与个人的合作，而且历来是以集体出资为合作的“大股，农民个人只缴很少的一局部。这样的“合作在农业合作化和“三提五统时没有什么问题，因为个人局部由集体代扣，集体有足够的经济支付该集体负担的局部。农村实行“费改税之后，集体没有扣缴合作医疗费的权利和时机，个人局部只能上门收缴，加上目前农村人口流动性强
15、，这局部收缴到帐出现了明显的问题；还有许多经济薄弱的地区在“费改税后成了“吃饭财政，不少村组甚至负有债务，根据没有出资参与“合作的能力；同时乡镇企业的改制，加剧了公共积累的大幅度下滑，出现了合作医疗基金筹资困难等等问题，这些问题造成了基层合作医疗组织流于形式或自行解体，出现了集体合作医疗无法维持，乡村医生个人承包、私人开业，农村预防保健工作难以实施等问题。到1998年，全国第二次卫生效劳调查时，我国87.4的农民已完全是自费医疗11. （2）在市场转型的大背景下，中国医疗效劳体制改革的最核心特征便是几乎所有的医疗效劳提供者都从原来几乎完全依赖政府财政拨款的公立机构，转型为以效劳换取收入的组织，即使是公共卫生机构（例如防疫站）也不例外。在农村，医疗效劳递送体系呈现民营化的趋势，据统计，到1998年，全国大约50左右的村卫生卫生室已变成个体医疗点，12还有一些卫生室在形式上承包给卫生员，但实质上由于村委员会放弃了管理而与个体医疗点没有什么差异；同时，在医药供给市场化的情况下，政府对药品销售环节管理监督不力。在这种情况下，面向市场是乡镇卫生院的必然选择，但医疗市场并没有完全放开的情况下，形成了个人沿农村卫生网络（乡、村卫生院）承包，垄断农村医疗市场的局面，使农村医疗效劳市场替代性很低，无论是民办还是公立，所有卫生效劳提供者均以按工程付费的方式向病人收费。在鼓励结构发生变化之后，供方诱导