1、XX县区医保局关于开展民生领域专项整治工作实施方案 xx县医保局关于开展民生领域 专项整治工作实施方案 为认真贯彻落实县纪委关于开展民生领域专项整治工作的安排部署，我局聚焦医疗保险领域政策落实、基金管理、公示公开、窗口效劳、责任担当等关键环节，开展自查自纠，抓好问题整改，完善制度机制，强化监督检查，切实维护群众切身利益，根据xx县纪委监委关于开展民生领域专项整治的实施方案（磴纪办发202331号）要求，在医疗保险领域内开展侵害群众利益突出问题专项整治，特制定本方案。 一、工作目标 通过专项整改行动，严肃查处、严厉打击医疗保险基金管理使用领域存在的违法违纪违规行为。标准医药效劳机构诊疗效劳行为，
2、促进医疗保险经办管理部门更好地履行职责。强化顶层设计和部门联动，加强制度建设，建立长效机制，使医疗保险基金领域违法违纪违规行为得到明显遏制，医疗保险经办机构内部管理更加标准，医疗保险定点医疗机构和定点零售药店效劳质量明显提升，更好地保障和改善民生。 二、组织领导 为落实好专项整治活动和建立完善机制工作，我局决定成立专项整治工作领导小组，由医保局局长梁存贵同志任组长，副局长李凡敬同志任副组长，各股室负责人为成员，具体负责此次专项整治工作。 三、重点整治 （一）着力整治形式主义、官僚主义等问题。 （二）着力整治落实“放管服改革不力，在窗口效劳中不按照权力清单和业务流程开展工作，“放而不管或实际不放
3、，群众办事仍然难等问题。 （三）着力整治在涉及群众切身利益问题上，态度冷漠、消极应付，对群众合理诉求推诿扯皮、冷硬横推，问题长时间得不到解决，导致矛盾由“小事情演变成大事件等问题。 （四）着力加强基金监管，保障医保基金平安平稳的运行。针对局部定点医疗机构通过编造虚假病历或处方、虚开药品或诊疗工程、分解住院等方式套取医保基金的问题，加大违法行为查处打击力度，坚持“零容忍。 （五）着力加强定点医疗机构、定点零售药店的医疗行为标准管理。完善结算方法，加大医疗核查力度，部署建立全县定点医疗机构、定点零售药店的智能监控系统，强化事中和事后监督。加强稽核，定期、不定期地对定点医疗机构开展巡视查房，做到发现
4、问题及时纠正；对全县两定机构开展专项抽查，落实年度考核工作，对违反医保政策规定的两定机构，严格按协议规定处理。 （六）着力加强队伍建设，充实稽核监督力量。按照国家医疗保障局的最新工作要求，医疗保险部门今后的工作重点为控制医疗费用不合理增长、确保医保基金平安运行。我局将进一步加强稽核力量，加强对医药机构的监督管理。 （七）完善信访举报制度，建立社会监督体系。不断完善基金监管机制，探索建立群众有奖举报的鼓励机制，引导社会各界对两定机构进行监督。 （八）加强信息宣传报道，接受社会舆论监督。进一步加强新闻宣传工作，充分发挥信息宣传报道工作的舆论导向作用，提高广阔群众对医保工作和专项整改工作的知晓度，营
5、造良好的舆论气氛。 四、工作要求 （一）加强组织领导。单位主要领导为第一责任人，分管领导要落实一岗双责，形成一级抓一级，层层抓落实的工作格局。 （二）压实整治责任。各责任股室要进一步提高政治站位，切实履行好专项整治责任，确保每一个问题都有人管、有人抓。 （三）强化长效管理。以开展专项整治工作为契机，把解决当前问题与长远问题、显性问题与隐性问题、个性问题与共性问题结合起来，建立医保基金监管的长效机制。 xx县医疗保障局 2023年5月7日 内容总结（1）强化顶层设计和部门联动，加强制度建设，建立长效机制，使医疗保险基金领域违法违纪违规行为得到明显遏制，医疗保险经办机构内部管理更加标准，医疗保险定点医疗机构和定点零售药店效劳质量明显提升，更好地保障和改善民生（2）完善结算方法，加大医疗核查力度，部署建立全县定点医疗机构、定点零售药店的智能监控系统，强化事中和事后监督