1、X区医疗保障局2023年上半年工作总结及下半年工作方案2023年以来，xx区医保局在市医保局的关心支持下，坚决履行医保部门的职责使命，不断提升医疗保障效劳水平，着力减轻参保群众就医负担，努力践行“以人民为中心的开展思想，民生实事见实效、各项工作齐开展。现将2023年上半年工作情况汇报如下：一、根本运行情况城镇职工医疗保险：上半年，xx区职工参保人数共xxxxx人，基金总收入x.xx亿。参保职工发生医药总费用xxxx万元，基金费用xxxx万元。按月审核、结算职工医保含生育、离休二乙零星医药费用，截至目前，共受理零星报销xxx余人次，待遇支付xxx万元。城乡居民医疗保险：xxxx年度城乡居民参保x
2、x.xx万人。城乡居民根本医疗保险基金总支出xxxxx.xx万元，其中，根本医保xxxxx.xx万元、大病保险xxxx.xx万元、医疗救助xxxx.xx万元；个人账户支出xxx.xx万元。二、主要工作开展情况一党建引领，推动全局工作高质量开展。把学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想作为首要政治任务，切实增强“四个意识，坚决“四个自信，做到“两个维护。积极开展“以人民为中心的开展思想专题学习教育，把“以人民为中心的开展思想融入工作实际，力求见行见效。对照“六个不“九个是否，逐条认真对照检查，开展批评与自我批评，打好全年工作思想根底。二主动作为，全力保障疫情防控。积极响应市、区疫情防控工作部署
3、，全局xx多名党员干部主动下沉社区参与疫情防控，充分发挥党员先锋模范作用。保障社区生活物资供给。按楼栋将食品、药品等生活物资送往封控小区隔离居民家中，保障封闭管理小区居民日常生活，维护小区封控秩序。做好疫情期间业务经办。充分考虑效劳窗口关闭期间群众医疗保障需求，公布网上办理途径和电子邮箱，并开通了预约专线，安排专人负责业务受理。引导参保人员网上办、掌上办、远程办，尽可能阻断疫情传播。加大医保支付力度。连续三次拨付基金xxxx万余元，确保患者和各定点医疗机构不因费用问题影响救治。及时将新冠病毒抗原检测试剂及相应检测项目临时性纳入根本医保支付范围，督导辖区内各定点医疗机构严格执行调整价格，满足群众
4、检测需求。三稳固拓展医保扶贫成果有效衔接乡村振兴。做好补充医保xxxx和补充医疗再救助一户一策政策执行的收尾工作。2023年补充医保xxxx共兑付xxxx人次，发放补偿xxx.xx万元；补充医疗再救助一户一策六批共兑付xxx人次，发放补偿xxx.xx万元。牵头制定xx区稳固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案并组织实施；开展特困人口等特殊群体分级转诊政策的逐村逐户宣传；做好防返贫集中排查和监测帮扶涉及医保部门工作。四立足民生，有效落实兜底保障。指导乡镇街、各级定点医疗机构严格执行医保政策，从参保登记、信息录入、就医转诊、报销结算、政策宣传等各方面为参保群众搞好效劳。贯彻落实市城
5、乡医疗救助政策、标准。按月受理困难群众医疗救助申请，及时审批打卡发放。做好涉及医疗救助工作的来信来访、政策咨询等工作，接受社会监督。截至目前，全区累计直接发放救助资金xxxx.xx万元。做好特困人员、城乡低保对象、监测人口在医保信息系统人员信息标识工作。上半年对特困人员、城乡低保对象、监测人口动态管理累计标识xxxx人次。配合税务部门做好2023年度城乡居民医保参保筹资工作。全面完成2023年城乡居民参保任务，参保率达xx.xx%，信息录入率达xxx%。五优化经办，着力提升保障水平。完成xxxx年度经办窗口集中报销受理工作，顺利实现新医保信息平台的平稳过渡。深化推进“两病门诊保障，截至目前，我
6、区“两病门诊享受待遇xxxx人次，发生医疗费用总额xx.xx万元，医保支付总额xx.xx万元。做好门诊慢性病评审发证工作。按照xx市根本医疗保险慢性病门诊治疗管理方法要求，组织专家集中鉴定评审，2023年一至四月门诊慢性病评审鉴定已圆满完成，全区xxxx人通过门诊慢性病认定，通过率xx.x%。六科学管理，做好辖区协议医疗机构考核。根据关于对xx市医保定点机构实行分级管理的通知x医保秘xxxxxx号文件要求，在定点申请、协议履行、费用审核、评估考核等各环节中严格把关、加强监管。对全区医药机构行为实行动态量化分级评定，加强协议医疗机构管理。上半年，受理医药机构变更申请x家、中止医保结算关系x家、解
7、除医保协议xx家。七强化监管，保障基金运行安全平稳。开展基层医疗机构医保基金使用情况自查自纠工作。开展基层医疗机构医保基金使用情况自查自纠工作，追回医保基金xx.x万元。做好日常稽核工作。依法依规处理医疗机构x家，其中通报批评x家，暂停结算x家，限期整改x家，追回医保基金x.x万元。开展基金监管集中宣传与政策培训。开展以“织密基金监管网，共筑医保防护线为主题的医保基金监管集中宣传月活动，印制发放致全市医务工作者的一封公开信等宣传海报、展架xxxx余份，曝光欺诈骗保典型案例x起，在全区营造了维护医保基xx全人人参与的浓厚社会气氛。x月，开展全区医保基金监管与行政执法政策培训。详细解读政策法规，推
8、进打击欺诈骗保走深走实。八积极落实药品、耗材供给保障。一是认真贯彻落实“xx+xx+X种抗癌药品“五确保、两考核要求。实行单独核算预拨机制，并纳入指标考核范围，医保局即时预拨，各医疗机构按临床需求，应采尽采，按时回款，保证参保居民抗癌药供给。二是严格落实“x+x国家集中采购扩围工作。国家药品、耗材集采带量采购有序进行，高值耗材集中采购医保基金预付xx万元全部按时足额拨付到医共体。医保基金结余留用方面，完成首批国家组织药品集中采购医保基金结余留用奖励xxx万元申报工作。对三家国家组织药品集中采购工作进展不力的医疗机构实施了约谈。三是指导催促区内医疗机构及时调整药品采购信息，按照医疗机构等级更新、
9、修正医疗效劳价格。上半年，xx区医疗机构申请新增医疗效劳价格x项。其中四院x项，保健院x项。区内医疗机构共申购非乙类医用设备x台批。三、创新工作一是推行医保效劳事项“最多跑一次改革，切实提高医保效劳水平。医保政务大厅经办窗口全面实行“一窗式办理，“一站式效劳，“一单式结算，加强与人社、税务、民政、卫健等部门业务衔接，最大限度地方便群众。强化医保事项清单管理，提升医保效劳经办管理的统一性、标准性和便利性。二是积极推进“日间病床结算试点。目前已在全区xx家公立基层医疗机构全面推进“日间病床结算试点，首批试点xx个收治病种，包括xx个中医病种和x个西医病种。医保报销不设起付线，医保支付标准为病种定额
10、的xx%，患者自付为当次医药总费用的xx%。三是创新监管方式，实现对器官移植术后、尿毒症血透患者医保就医购药全方位监管。为医疗机构安装医保移动稽核APP，通过对透析患者人脸识别打卡，实现对血透患者就医全流程监管。加强门诊用药管理，标准医师用药，通过建立患者就医管理档案，对患者口服治疗药物、具体调整情况进行详细记录，定期对患者的用药情况进行追溯核查。通过与医疗机构签订承诺书，实行考核奖惩鼓励机制等，促进医疗机构和患者遵守相关规定，切实减轻特殊患者就医负担，实现医保监管和参保患者双受益。四、下半年工作方案一是积极做好支部党建工作。继续推进“以人民为中心的开展思想专题学习教育活动。二是推进民生工程待
11、遇保障。指导催促乡镇街做好辖区人口根本医保参保，做好动态监测；做好高血压、糖尿病门诊“两病用药保障和日间病床推进工作。三是兜底保障重特大疾病。开展基线数据测算，就进一步提升重特大疾病患者医疗保障待遇水平、有效防范因病致贫返贫风险。四是配合税务部门做好2023年城乡居民医保参保筹资工作。五是保持基金监管高压态势。开展全区定点医疗机构全覆盖现场检查、区医共体基金共管账户管理使用情况专项检查、2023年度“双随机、一公开联合执法检查，加强对全区血液透析患者就医购药管理。六是减轻群众用药负担。继续贯彻落实“xx+xx+x抗癌药品的统一带量采购，确保参保患者及时享受降价“红利；指导、催促区内医疗机构做好“x+x国家组织药品集中采购、回款和药品配送、落地工作，推动医共体中心药房实现药品、耗材集采“四个统一。七是进一步提升医保窗口经办效劳质量。对标对表落实“示范点建设要求，争创省级医疗保障效劳窗示范点。上半年，xx区医疗保障工作虽然取得了一定成绩，但面对新形势新任务新要求，仍然存在一些问题和缺乏，在经办效劳质量、医保电子凭证推广、征缴扩面等工作方面仍需持续发力，xx区医保局将继续坚持以人民为中心的开展思想，按照市局统一要求部署，不断深化医疗保障制度改革，努力推动医疗保障事业高质量开展，切实提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。