1、术中急性肺栓塞死亡1例1临床资料男性，58岁，左股骨骨折行内固定术后6个月愈合不良伴骨髓炎，拟在联合麻醉下行左股骨内固定取出术、骨髓炎病灶去除术、外部支架固定术。术前检查胸片示双肺轻度肺气肿，心电图ST段转变，余无特殊。入室监测生命体征均在正常范围，麻醉穿刺顺当，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2 ml，麻醉平面T11以下，赐予2mg咪达唑仑冷静。手术进行30 min后，外科医师取出原内固定钢板，此时患者生命体征HR80次/min，BP120/70mmHg，SpO2 98%，心电图无特别，随后外科医师清理髓腔内并用50ml空针连接针头从扩大的原螺丝钉孔向骨髓腔内加压推注3%双氧水冲洗，并用吸引器
2、在股骨开放部位吸引流出的双氧水，持续冲洗3 min后，患者咳嗽并诉胸闷，头晕，呼吸困难，HR 143次/min，BP75/40 mmHg，SpO2 88%，面罩吸入纯氧，听诊双肺闻及大量哮鸣音，P2亢进，约1 min后患者消灭口唇明显发绀，呼之不应，HR45次/min，无创血压测不出，SpO2 70%，心电图导S波加深，V 16 T波低平，导联消灭大Q波，伴不完全性右束支传导阻滞，双侧瞳孔散大，马上气管插管并CPR，抢救中分次静注肾上腺素10 mg，地塞米松40mg，速尿20 mg，20%甘露醇100 ml静脉滴注，约80 min后患者呼吸、心跳仍未恢复，家属放弃后宣布患者死亡。抢救过程中吸引
3、气管导管内有血性液体，呼吸机下听诊双肺大量湿罗音，急查床旁胸部X片显示：右肺野纹理不清，密度增高，肺动脉段饱满。结合临床符合急性肺栓塞。死亡診断：急性肺动脉栓塞，呼吸循环系统衰竭。2争辩术中患者自诉胸闷到消灭发绀、心跳骤停时间极短，术中没有观看到外科医生清理髓腔时的操作，加上注射双氧水时用的压力较大，高度疑心本病例因清创操作时严峻破坏了骨髓腔内组织，加压注射双氧水至骨髓腔内，产生的大量氧气使创口内的压力剧增，双氧水同时释放大量热能，促使创口内静脉窦开放，骨髓腔内的脂肪等组织和双氧水经右心系统进入肺循环，栓塞右房、右室及右室流出道导致血流受阻并栓塞了主要的肺动脉段，同时伴有双氧水的直接毒性反响和
4、间接产生次氯酸所致毒性反响，导致缺氧心跳骤停1。股骨髓腔内压力在20 mmHg时即可能消灭肺静脉扩张，而到达100 mmHg时，那么会消灭肺间质水肿、肺泡腔扩张和肺静脉扩张，加重了病人的肺水肿程度，加速了心脏衰竭2。由于患者发病过程突然，短时间内迅即进展至死亡，将来得及行血气分析、D-Dimer测定和肺通气灌注扫描检查，且死后因家属不同意亦未行尸体解剖，但术中加压注射双氧水3 min后发生肺栓塞病症，气管导管内的血性液体及床旁胸部X片显示的结果，为推断急性肺栓塞供给较为确凿的证据，以脂肪栓塞的可能性最大，但也不能完全排解氧气栓塞，而从中心静脉导管中抽出含有大量脂肪滴的血液那么是脂肪栓塞的明确证
5、据。另外双氧水是一种强氧化剂，是优良的供氧剂和消毒剂。3%双氧水1 ml在体内反响可生成氧气9.8ml，并释放热量2.26 J。在密闭或半密闭条件下注射双氧水有导致氧气栓塞的危急，当吸取入血的氧气量到达40 ml时，75%患者简洁发生猝死1。脂肪栓塞综合征FES是骨折病人伤后或术后最严峻的并发症。主要病变在肺，肺部病变是发生FES的根底。多见于下肢长管骨骨折，双侧股骨干骨折发病可高达33%。任何年龄均可发生，成人多见，老人发病重。影响发病因素：骨折后是否早期手术固定或选择石膏、牵引保守治疗；是否合并胸伤等。FES发病机制目前尚未完全明白。一般认为是骨干骨折时髓腔被破坏，大量骨髓脂肪溢入血肿内，
6、血肿内压力高于静脉时，脂肪滴随裂开的静脉窦进入血流。在消毒换药时抬高患肢，增加静脉回流，或在搬动时骨折断端又刺破了血肿屏障，增加了脂肪滴进入血流的时机4。另外，在骨折时，正常的血脂乳化处于不稳定状态，可聚集成较大的脂滴进入血流。脂滴直径大于20 m时会停留在肺血管床内，堵塞肺血管，刺激血管内皮细胞，使其脂酶释放，在脂酶作用下，中性脂滴被水解成游离脂肪酸FFA和甘油。被堵塞的肺血管受FFA的毒性刺激，而发生中毒性或化学性血管炎；使血管内皮细胞肿胀起疱变形，并与基膜分别，从而破坏了血管内皮细胞的完整性；使其渗透性增高，血液外渗，致肺泡内布满泡沫血性液体，发生布满性间质性肺炎，急性肺水肿，因而严峻干
7、扰肺泡膜的换气功能；由于肺泡腔内积存渗出液，肺泡外表活性物质受到破坏，而使肺的顺应性下降，最终消灭威逼生命的动脉血低氧血症。急性肺栓塞起病急，短时间内死亡率高，准时快速诊断是抢救肺栓塞成败的关键5，TEE对VAE的检测敏感性很高，事实上，正是由于TEE的高敏感性，即便对于那些对血流淌力学没有多大影响的微气泡，TEE也能予以识别。对微气栓的早觉察，可以准时提示手术医生准时处理，从而避开气体栓塞扩大3，也可直接显示肺栓塞，通过二维TEE直接觉察肺动脉内栓子来诊断肺栓塞的敏感性相对较低，但是对于那些已经严峻影响到血流淌力学稳定的大面积肺栓塞，TEE体现了良好的诊断敏感性。急性肺栓塞的TEE觉察还包括
8、：右室功能障碍如右室扩张、右室运动减弱等和右室游离壁非典型局部室壁运动特别3，而肺血管造影术是诊断肺栓塞最特异的方法。在进行髓腔内操作时应提示外科医师动作轻柔，避开严峻破坏髓腔，加压注射液体至髓腔内应避开压力过大，并引流通畅，一旦疑心有肺栓塞应马上停止手术，并吸出髓腔内双氧水，吸入纯氧必要时气管插管，及早进行溶栓治疗，严格依据急性肺栓塞的抢救原那么进行抢救5。参考文献：1蒋勤益，袁即山.双氧水注入兔股骨髓腔后对肺组织的影响J.齐齐哈尔医学院学报，202322.2张伯勋.脂肪栓塞综合征发病因素的试验争辩J.军医进修学院学报，1997：18：105.3邓跃林.急性肺栓塞的标准化治疗-英国最新的肺栓塞指南C.其次届中青年医师急危重症论坛论文汇编：12-15.编辑/丁一