1、2023年深化医疗保障制度改革实施方案 为深化推动我区医疗保障制度改革,加快多层次医疗保障体系建设,依据中共中心、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见(中发（2023）5号)、中共省委、省人民政府贯彻落实中共中心、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见>的实施意见(鲁发（2023）18号)和中共市委市人民政府印发关于深化医疗保障制度改革的实施方案>（发（2023）8号）精神,结合我区实际,制定如下实施方案。 一、总体要求 以新时代中国特色社会主义思想为指导,全面贯彻党的和二中、三中、四中、六中全会精神,坚持以人民健康为中心,加快建成掩盖全民、城乡统筹、权责清楚、保障适度、可持续的多层
2、次医疗保障体系,推动医疗保障和医药效劳高质量协同进展,促进健康建设,确保到2025年全区根本建立起更加完善的医疗保障制度、基金监管制度体系、医药效劳供应机制和医疗保障公共效劳体系,到2030年全面建成以根本医疗保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险、长期护理保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助协同进展的医疗保障制度体系,实现更好保障病有所医的目标。 二、完善政策措施，健全公正适度的待遇保障机制 1.8194;健全根本医疗保险制度。不断提高城镇职工和城乡居民根本医疗保险参保率，推动全区常住人口依法参与根本医疗保险，实现应保尽保。落实上级医保待遇支付政策（住院起付标准、报销比例和最高支付限额）
3、，稳步提高医疗保障水平。建立健全门诊共济保障机制，2023年实施职工根本医疗保险一般门诊统筹制度，改革职工根本医疗保险个人账户。完善城乡居民根本医疗保险门诊统筹制度，到2025年居民一般门诊报销额度在现有根底上提高50%左右。进一步完善门诊慢特病管理方法，科学设置起付标准、病种限额和报销比例。逐步扩大门诊慢特病病种范围，将慢性病毒性肝炎等门诊花费较大的慢特病纳入医保支付。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区卫生健康局、区税务局) 2.8194;完善大病保险制度。落实全省统一政策规定，稳步提高职工和居民大病保险待遇水平，扩大保障范围，重点提高重特大疾病保障力量。2023年，将政策范围内个
4、人自付医疗费用纳入职工大病保险报销范围，并逐步提高报销水平。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区卫生健康局、区税务局) 3.8194;健全医疗救助制度。依据省城乡医疗救助方法，完善我区医疗救助工作制度。建立部门间信息共享、医疗救助对象精准识别和救助机制，落实重点救助对象参保缴费补助政策，实现根本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度综合保障。建立健全预防和化解因病致贫返贫监测体系和长效机制。建立医疗救助筹资稳定增长机制，加强财政对医疗救助投入，将医疗救助资金纳入区财政年度预算，逐步提高年度医疗救助限额，增加医疗救助托底功能。(牵头部门:区医保局;责任部门:区乡村振兴局、区财政局、区民政局
5、） 4.8194;健全重大疫情医疗救治费用保障机制。落实医保基金应急预付制度，完善医疗救治费用医保支付政策和异地就医直接结算制度，实行先救治、后付费。落实特殊群体、特定疾病医药费豁免制度，实施医疗保障、政府补助、医疗机构减免等综合保障措施，减轻群众后顾之忧。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区卫生健康局) 5.8194;完善长期护理保险制度。实现职工长期护理保险全掩盖，完善单位、个人、财政补助、社会捐赠等多渠道筹资机制，提高保障水平，建立不同失能等级和护理模式管理效劳标准体系。建立居民长期护理保险制度，开展居民长期护理保险试点，2025年实现居民长期护理保险全掩盖。(牵头部门:区医保局
6、;责任部门:区财政局、区民政局、区卫生健康局) 6.8194;促进多层次医疗保障体系进展。完善职工大额医疗补助制度，调整大额医疗补助筹资标准和支付政策。完善公务员医疗补助制度，鼓舞开展企业补充医疗保险。鼓舞社会慈善捐赠，支持医疗互助有序进展。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区民政局、区总工会) 7.8194;落实医疗保障待遇清单制度。贯彻落实国家、省和市医疗保障待遇清单制度，严格执行医疗保障根本政策、基金支付范围和标准。依据职责权限动态调整待遇政策，确保公正统一。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区卫生健康局) 三、强化基金征管，完善稳健可持续的筹资运行机制 8.8194;完
7、善筹资分担和调整机制。完善职工根本医疗保险基金筹集机制，落实全省统一的职工根本医疗保险基准费率制度，做实参保缴费基数。(牵头部门:区医保局;责任部门:区 税务局)依据国家、省和市有关要求，结合我区实际，优化居民根本医疗保险政府补助和个人缴费比例结构，稳步提高居民根本医疗保险筹资水平。(牵头部门:区财政局;责任部门:区医保局) 9.8194;稳步提高统筹层次。严格执行医疗保险基金市级统筹制度，协作推动全市医疗保障部门垂直管理。促进医疗救助资金统筹层次与根本医疗保险基金统筹层次相协调。(牵头部门:区医保局;责任部门:区委编办、区财政局) 10.8194;加强基金预算绩效管理和风险预警。依据“以收定
8、支、收支平衡、略有结余原那么，科学编制医保基金收支预算，加强医保基金征缴和稽核管理，建立收支平衡和合理结余机制。建立基金预算绩效评价机制，强化预算执行监督。健全完善医保基金年度总额把握、超支分担机制。强化医保基金内部把握管理，建立医保基金运行风险监测体系，加强形势分析和风险预警。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区卫生健康局、区税务局) 四、提高基金使用效率，建立管用高效的医保支付机制 11.8194;强化医保名目管理。落实医保诊疗项目、医疗效劳设施、高值医用耗材准入管理方法，标准医疗效劳设施支付范围。严格执行国家和省统一的根本医保药品、诊疗项目、医疗效劳设施名目。（牵头部门：区医保局
9、；责任部门：区 卫生健康局、区市场监管局） 12.8194;标准医保协议管理。将医保定点协议纳入行政协议管理，简化定点医药机构评估流程。完善定点医药机构履行协议考核方法，强化协议履行、行为标准、效劳质量和费用把握考核评价，健全鼓励约束及退出机制。进一步优化医保定点医药机构布局。将符合条件的互联网医院纳入医保定点，支持“互联网十医疗等新效劳模式进展。(牵头部门:区医保局;责任部门:区卫生健康局、区财政局、区市场监管局) 13.8194;深化医保支付方式改革。推行一般住院按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付费，门诊慢性病按人头付费的多元复合式医保支付方式。2023年在全
10、区开展按疾病诊断相关分组(DRG)付费。扩大按病种收付费的中医优势病种数量，完善适合中医药特点的医保支付方式。推动大型医疗机构慢病专区管理，稳步开展线下线上一体化诊疗效劳。探究医疗效劳与药品分开支付。建立紧密型医共体，开展医保基金总额付费试点。(牵头部门:区医保局;责任部门:区财政局、区卫生健康局) 五、维护基金平安，健全严密有力的基金监管机制 14.8194;健全医保基金监管体制机制。贯彻落实国务院办 公厅关于推动医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见(国办发（2023）20号)和医疗保障基金使用监督管理条例，加强医保基金监管力量建设。健全医保基金监管执法体系，充实执法稽核人员力量。2023
11、年建立定点医药机构、医药企业、协议管理医师药师、参保人员信用体系，制定医疗保障领域信用管理方法，实施守信联合鼓励和失信联合惩戒。到2025年，根本建立起较为完善的医保监管责任体系、制度体系、执法体系、信用体系、保障体系。(牵头部门:区医保局;责任部门:区进展改革局、市公安局府分局、区司法局、区财政局、区卫生健康局、区市场监管局、区税务局) 15.8194;创新医保基金监管方式。完善“双随机、一公开监督检查制度机制。引入第三方监管力量，提高监管效能。完善欺诈骗保投诉举报嘉奖制度，强化社会监督。2023年全面建成医保定点医药机构医保基金收付、药品耗材购销存、医疗效劳行为、处方流转、医保基金结算智能
12、监控系统，实现事前提示、事中预警、事后审核全链条监管。2023年建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开定点医药机构医药费用、药品耗材选购价格、医疗效劳价格、人均住院天数、次均住院费用、违规失信等信息。(牵头部门:区医保局;责任部门:区司法局、区卫生健康局) 16.8194;建立完善综合监管制度。建立健全执法案件线索向纪检监察机关和司法机关移送制度，强化基金使用的监督考核与执纪问责。完善医保基金监管联席会议制度，建立信息共享机制，实施跨部门协同监管，依法依规追究违法违规行为责任。健全打击欺诈骗保行政执法和刑事司法连接机制，构成犯罪的，依法追究刑事责任。发挥医保基金社会监督员作用，强化行业自律和
13、社会监督。(牵头部门:区医保局;责任部门:区纪委监委机关、市公安局府分局、区卫生健康局、区市场监管局) 六、深化“四医联动，协同推动医药效劳供应侧改革 17.8194;深化药品、医用耗材分级分类集中带量选购制度改革。健全完善集中带量选购和医疗机构自主联合带量选购的分级分类选购机制。到2025年，各类医疗机构主要常用药品和高值医用耗材根本实现集中带量选购全掩盖。(牵头部门：区医保局;责任部门:区财政局、区商务投资促进局、区卫生健康局、区市场监管局、区行政审批局) 18.8194;建立医保基金与医药企业直接结算机制。依托省药械结算监管平台，设立我区结算中心，开展国家和省集中带量选购药品、高值医用耗
14、材直接结算工作，货款结算时间自中选品种交货验收之日起不超过30天。2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算。(牵头部门:区医保局;责任部 门:区财政局、区人力资源社会保障局、区卫生健康局) 19.8194;完善医药效劳价格形成机制。完善医疗效劳价格项目准入制度。建立医疗效劳价格动态调整机制，原那么上每年调整1次。加强医药价格监测和医保基金稽核工作力量，开展药品、医用耗材和医疗效劳价格运行状况监测分析与信息披露，强化对药品、医用耗材和医疗效劳价格的监管，促进公正竞争，治理价格虚高。(牵头部门:区医保局;责任部门:区委编办、区进展改革局、区卫生健康局、区市场监管局) 20.8194;增加医药效
15、劳可及性。提高护理、儿科、老年科、精神科等紧缺专业医疗效劳水平。优化医疗资源布局，支持大型公立医疗机构在镇（街）建设分支机构，提高公立基层医疗备使用医保药品、根本药物。支持优质仿制药研发和使用，促进仿制药替代。建立药品处方流转平台，支持零售药店逐步成为向患者供应药品保障的主渠道。健全短缺药品监测预警和分级应对机制。(牵头部门:区卫生健康局;责任部门:区市场监管局、区医保局) 21.8194;促进医疗效劳力量提升。完善医疗机构考核评价体系和处方点评制度，将评价结果与医保基金支付挂钩，标准医疗机构和医务人员诊疗行为。完善符合医疗行业特点的收 入支配制度，严禁给医务人员设定创收指标，医务人员个人收入不得与药品、耗材、检验检查等收入挂钩。(牵头部门:区卫生健康局;责任部门:区人力资源社会保障局、区医保局) 七、提升经办力量，优化医疗保障公共管理效劳 22.8194;加强医保经办效劳力量建设。依托区、镇（街）两级政务效劳中心或医保专厅，建立全区统一的医保经办管理体系，强化各级医保经办机构人员配置。大力推动医保效劳网络向基层延长，依托基层便民效劳中心、党群效劳中心及医疗机构等搭建医保效劳平台，配备工作设施，将所需经费纳入财政预算，便利群众“就近办。2023年医保便民效劳站点实现镇(街)全掩盖。2023年医保便民效劳站点实现村(社区)全掩盖。加强医疗机构医保管