1、城镇职工根本医疗保险基金检查方案 根据人力资源和社会保障部关于开展城镇职工根本医疗保险基金检查的工作部署，为加强我省城镇职工根本医疗保险基金监管，促进医疗保险制度稳健运行，维护和保证参保人员的根本待遇和权益，保障医疗保险基金健康运行，决定在我省开展城镇职工医疗保险基金专项检查，现制定实施方案如下： 一、检查目的 通过检查，查找医疗保险基金使用和经办管理中存在的风险，查处违法违规问题，提升监督水平，促进医疗保险定点医疗机构、定点零售药店和经办机构标准管理，逐步形成自我约束的机制，更好地维护基金平安。 二、检查内容 （一）医疗保险基金管理使用方法制定和执行情况。主要包括：同级政府或主管部门是否制定
2、医保基金管理使用方法，政策导向，制度执行情况等。 （二）2023年以来医疗保险管理机构对医保基金的管理情况。主要包括：医疗保险基金征缴、管理情况；医疗费用审核、结算和支付情况。各统筹地区贯彻落实省厅关于加强全省城镇根本医疗保险定点效劳机构监管的通知（赣人社字（2023）324号）的情况。 （三）2023年以来医疗保险经办机构与定点医疗机构、定点零售药店的效劳协议签订和管理情况，定点医疗机构和零售药店医保基金的使用情况。主要包括：定点医疗机构、零售药店医疗效劳协议履行情况；医保基金划拨及使用的合法性、合规性；是否存在欺诈、骗取医保基金等违法违规行为。 必要时，可延伸到以前年度和医保基金财政专户及
3、享受医疗保险待遇的人员。 三、检查方式和步骤 主要采取自查和抽查方式进行。设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位组织对本级城镇职工医疗保险基金管理使用情况全面自查；在自查根底上由省、市组织进行抽查。检查工作由各级基金监督机构负责组织实施，医疗保险行政部门、经办机构配合。具体步骤： （一）制定方案。各设区市根据本方案，结合当地实际情况，制定具体检查实施方案，于6月10日前报省人力资源和社会保障厅。 （二）开展培训。6月下旬，厅里组织对各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位基金监督机构、医疗保险管理机构参加检查的人员进行培训。 （三）自查。7-8月份，各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭
4、管理单位开展自查。 （四）抽查。9-10月，省、市两级抽查。省检查组抽查2个设区市市本级及所辖的2个县（区）（其中，一个县区抽查一级、二级定点医疗机构各不少于2家）和2个行业医疗保险封闭管理单位。设区市抽查范围自定。各设区市自查、抽查情况于10月底前报省人力资源和社会保障厅。 （五）工作总结。省基金监督机构总结汇总我省检查情况于11月底前上报部基金监督司。 四、工作要求 （一）加强组织领导。开展医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施。各地要高度重视，切实加强组织领导。要配备医学、医政等专业人员，保障工作经费，同时根据实际，可协调纪检、审计、卫生、财政、药监、物价等部门
5、及中介机构共同参与，确保检查工作顺利进行。 （二）明确工作重点。各地要根据当地基金支付模式，结合以前年度稽核、检查和整改情况，年度考核及群众举报线索等，分析近期就诊、住院和费用支出异常情况，找准检查重点，采取有效方法，切实发现存在的问题，确保检查质量。 （三）严肃基金纪律。对检查中发现的问题，属于医保经办机构的，要催促限期整改；属于定点医疗机构和零售药店的，要依据有关政策规定和效劳协议作出处理，并及时追回基金，对套取、骗取医保基金的行为，要依法作出处理。检查中遇到的重大事项和难以处置的问题，要及时上报。 （四）认真总结经验。通过这次检查，要掌握医保基金管理使用中的风险点，理清检查思路，把握检查要点，熟悉检查路径，提高检查能力。同时，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医保基金管理使用风险。 内容总结（1）6月下旬，厅里组织对各设区市、县（区）和医疗保险行业封闭管理单位基金监督机构、医疗保险管理机构参加检查的人员进行培训（2）省基金监督机构总结汇总我省检查情况于11月底前上报部基金监督司（3）开展医保基金专项检查，是管好用好基金、维护参保人员切身利益的重要措施（4）（四）认真总结经验（5）同时，探索建立日常审核、重点监控、问题调查与反欺诈联动的工作机制，从源头上防范医保基金管理使用风险