1、等级医院评审讲课要点 卫生部评价出陈虎副处长讲课要点： 一、看框架、要通读、悟理念、抓重点、学方法、先知后行、持续改进。 二、以前的重点是质量控制，新一轮医院评审重点关注质量改进。 三、新的关注点： 医院系统管理和整体效劳水平 强调科室质量管理的作用 质量监控指标数据的应用 持续质量改进 四、方法： 追踪检查法、逐项检查、文档审查、数据分析、人员访谈、明查与暗访。 五、追踪方法学的操作： 追踪患者、专项管理系统 员工参与为主 以开放式的问题发问 了解制度、流程与实际操作过程 确认矛盾处、标准符合程度、写与做的一致程度 六、系统追踪 评估组织系统、而非单一部门 评估医院内的团队协作 深入一线工作
2、人员，了解每一台一线人员如何照护患者，以及他们所处的管理环境。 七、追踪过程 住院患者中，医疗效劳横跨多科/多单元者 选择一位患者，透过病历，形成一个路线图访谈实际提供效劳的人员或提供此类效劳的人员，对照实际标准标准如遵从度存在问题，会扩大追查，以确定是个别问题还是组织系统问题，在追踪过程中，会随时要求看相关制度、程序或相关文件，同时要求提供该效劳人员的证件资料，以审核其能力及资格。 浙江大学第二附属医院质控办戴晓娜副主任讲课要点： 一、追踪评价方法学就是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等效劳的经历进行追踪。该方法可以让评价者从患者视角“看医疗效劳，并进行分析，提出工作中存在的问题
3、及改进方法。 追踪的重点在于质量和平安，核心是“以病人为中心，强调患者平安及医疗质量的持续改进。 对某些特定的管理标准进行专项追踪检查，如质量指标应用、药物管理、感染控制等， 考察在这些领域中医院管理的整个过程。 如药物管理的系统追踪。特殊药物的选择、采购、储存、开立处方、准备、调剂、转运、给药及药物反响监测等。 二、重点实地部门访视 重症医学科、外科病房、新生儿病房、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、检验科、洗衣房、医疗废弃物处理中心、污水处理中心手卫生（依从性、正确率） 院感委员会方案的执行 感染监测指标体系 环境（无菌、清洁、污染、普通区域） 消毒与隔离程序 应
4、急程序 抗菌药物与耐药警示管理 人员培训 追踪法与传统检查法的区别： 新的病人系统焦点： 面谈焦点在系统及过程 质量改进 过去的局部功能焦点： 以问题及答复方式而谈 质量控制 追踪方法学应用的意义 病人：改善病人平安、改善病人照护质量、改善就医流程 医疗机构员工：凝聚团队共识与默契、改善团队沟通与运作模式 医疗机构：降低风险、持续提升医疗质量与病人满意度、有机联动维持高标准状态中国医院协会评价部王吉善解读评审细那么： 追踪检查法检查内容如下： 结合使用评审检查申请书中提供的信息。 追踪一点数量患者对医疗机构整个医疗流程的体验。 允许检查员检查医疗流程中一个或多个环节，或环节衔接处的表现。 对单
5、个患者的追踪活动： 对单个患者的追踪活动室现场检查时使用的一种方法，旨在追踪某患者在医院的治疗体验。 追踪法是利用真实患者来分析医院医护效劳系统的一种方法，并作为遵守国际标准方面的评估框架。在进行单个追踪时，检查员将会： 利用当时可能的记录，追踪由医院或在医院里向患者提供护理、治疗或效劳的过程；评估各学科、各科室、各工程、各效劳或各单元之间的关系，以及它们在所提供的治疗和效劳中的重要职能； 评价各相关环节的表现，特别强调不同而又相互关联的各环节间的结合与协调；找出各相关环节中的潜在问题。 单个追踪目标患者的选择标准： 1、处于该医疗机构诊治的前五大类患者； 2、与系统追踪如感染预防控制和用药管
6、理相关的患者； 3、跨治疗工程的患者，从医院转为家庭医疗的患者； 4、从其他医院来的转院患者； 5、当天或第二天即将出院的患者； 6、跨治疗工程的患者如从医院到长期医疗 检查员将追踪患者体验，查看医疗机构中不同人员和部门提供的效劳，以及他们之间的“交接。这类评估旨在发现系统性问题，既考察医疗机构的各个组成局部，又考察这些部 分如何配合共同提供平安和高质量的医疗效劳。 检查员可能从患者当前所在位置开始追踪检查。之后可能去患者第一次进入该医疗机构的地方进行检查，然后可能去该医疗机构的效劳强项，或者去患者接受质量和其他效劳的任何地方，检查顺序可以变更。 案例： 追踪检查法-用每一个细节确保医疗平安
7、“给病人量血压，那块布直接接触了不同人的皮肤，就有可能发生相互感染，我建议你们使用一次性的塑料套。 “住院病人用的热水瓶，原那么上讲，也是会传播疾病的，应该注意更换瓶盖和瓶塞。“血糖仪，应该一周校正一次。这是预防性的维修，包括ct、磁共振都需要这样。 “磁共振检查室应该放置不含金属的灭火器，大楼的屋顶有烟蒂，希望不要有人在上面吸烟了。 “你们的窗帘非常好，保护病人的隐私，即使在病人很多时，也能让病人有想要的私密空间。 上周，邵逸夫医院被4个老外“考官从里到外来了一次地毯式检查。这是一次严格的jci复评，即全球评估医院质量的权威认证。“我们3年前通过了首次认证，现在是复评。邵逸夫医院何超院长拿着
8、老外“考官汇总的复评“成绩单冲动地向记者介绍：“你要知道，这是按照202333项高标准考察出来的，包括医院的管理、医疗、护理、设施平安等，除了17项管理方面的局部符合，其他全部到达总分值，202300多项总分值啊，连老外都竖起大拇指。 用细节确保医疗平安 4个老外，一周的时间，几乎上天入地把医院的角角落落翻了个遍。“他们走路，看地板会不会让人滑倒，看有没有走廊扶手和残疾人通道，甚至翻看垃圾桶里有没有烟头，以此判断无烟医院是否名副其实。有个官员爬到了病房楼的房顶天台上，在那里发现了一个烟蒂，马上记录在案。天台上吸烟虽然不会影响病人的健康，但有防火的隐患。一位陪同检查的翻译不得不佩服老外专家的顶真
9、。 以往，病人入院会使用病房里提供的热水瓶，或者自带热水瓶。“这样会有交叉感染的风险，最好是一个病人换一次热水瓶。检查官员的要求比较高。可换热水瓶的费用谁来出。最终沟通协商以后，医院给新住院病人的热水瓶换一个新盖子，这一做法得到了“考官的认可。 检查人员看到2023%的氯化钠放在护士站，大的包装上明确写着“高危药物，但内部的小瓶子上，没有类似的提示。“最好，每个小瓶子也有这样的提示，因为这是在病人区域。老外一边提醒，一边记录。 这些在普通医院看似再平常不过的现象，到了检查专家的法眼里，几乎是吹毛求疵地提高了标准。但医院的工作人员很理解：“jci的标准每年都在提高，都是为了保证病人的平安。 访病
10、人查医疗程序 jci认证专家用“追踪检查法查看医院的就医流程，从住院病人名单中随便挑选几个病人，追踪病人住院就诊的整个流程，从急诊、门诊、住院、检查科室、检验科甚至到手术，完全从病人的视角看医院的每个环节。 检查组成员richard先生随即访问了一个刚刚做过胆囊切除手术的患者。这位19岁的男生胆囊切除手术以后发烧，比正常出院时间迟了2天。“医生向你解释发烧的原因了吗。richard问。“医生说我是术后有感染，主要是抵抗力下降了。男生说。其实，这个问题是考察医生有没有及时进行患者教育，与患者及时沟通。 “那你觉得自己在这里就医有什么感觉。又一个问题。“这里环境好啊，护士穿的 花衣服很像在家里，很
11、亲切。在这里治疗很放心，有平安感。男生说着自己笑起来。richard最后一个问题，“你有没有留意到，医生在跟你接触的时候，之前和之后有没有洗手。男生想了一下说，“医生查房时，进来以后都会先洗手，查完以后再洗手再查下一个病人。 随后richard又追访了给男生诊治、手术的各个医生，看他们的手术流程、会诊等工作如何衔接。 第二篇：医院等级评审要点一、全院需要掌握的内容 1、科室主任护士长及感控医生、护士掌握科室院感质控小组制度、职责。院感委员会成员掌握院感委员会工作制度及职责。 2、科室主任、护士长需熟知本科室院感预防与控制的相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 3、全体员工熟知本部门、岗位院
12、感相关制度及要求。 4、院感科近三年所培训的院感相关知识重点内容。 5、临床科室医生、护士及检验科、手术室、供应室人员掌握医院感染爆发报告流程和处置预案。 6、全院所有医护人员、后勤人员、医技人员、行政及管理人员掌握手卫生相关知识（手卫生定义、六步或七步洗手法、卫生手消毒方法、洗手指证、洗手原那么等）。 7、手术科室医生、助产士、手术室护士掌握外科手消毒操作及相关知识。 8、医生知晓抗菌药物分级使用的原那么，手术科室医生掌握类手术病人抗菌药物使用原那么。 9、全院医护人员、清洁工人掌握消毒与隔离制度（常规清洁、消毒方法，分级防护制度）。 2023、全院清洁工人掌握医疗废物分类收集、怎么储存、包
13、装、运送、称重、交接签字及七步法洗手、个人防护措施，掌握病房消毒液配制浓度及正确处置环境。 11、全院临床、医技人员掌握医疗废物分类、怎么放置及交接。 12、全院临床、医技人员掌握职业暴露定义、预防措施、暴露后处置及报告。 13、全院临床医生掌握常见院感诊断标准及怎么报告（呼吸道、消化道、泌尿道、手术切口等）。 14、临床科室医护及工人、检验科微生物实验室、药剂科、医务科、达标办、护理部、院感科掌握多重耐药菌病人隔离措施、报告流程及处置方法。掌握耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌的控制措施， 15、临床科室医护人员掌握下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主
14、要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 二、重点部门增加内容（在全院知晓的根底上增加） 1、新生儿室 新生儿室医务人员知晓院感预防与控制制度与工作标准、流程，严格执行手卫生和无菌技术操作技术。 2、外科系列、手术室、麻醉科 掌握外科手术部位感染预防和控制措施。 3、重症医学科 工作人员知晓重症医学科工作制度、岗位职责和技术标准、操作规程。熟悉呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染的预防与控制措施。 掌握icu目标性监测内容。 掌握icu院感高风险危险因素评估及感控措施。 4、感染科 工作人员知晓传染病防治与医院感染管理相关制度。掌握职业防护（标准防护、分级防护等知识）和职业暴露处置流程。 掌握医疗废物废水处理的相关标准（如医疗废物分类、处置流程等）。 掌握传染病处置流程。 5、检验科 工作人