1、XX市根本医疗保险总额控制下按病种分值付费实施细那么 总额控制下的按病种分值付费评价基于XX市的实践 2023-07-2023：5|金柚网 金柚网医疗保险早报。从2023年1月起，XX市按照宁夏回族自治区的统一部署，先行试点总额控制下的按病种分值付费，为全区各地级市实施按病种分值付费探索路子。 主要做法 1年度基准病种及其分值确实定 筛选临床路径明确、并发症与合并症少、诊疗技术成熟、质量可控且费用稳定的病种作为基准病种。确定XX市按病种分值结算的基准病种为“急性化脓性扁桃体炎，icd-10编码为j03.901，次均住院费用3015元，确定其病种分值为1000分。 2确定病种及分值 以XX市医院
2、20 13、2023年出院病人按主要诊断国际疾病分类icd-10编码，筛选发生20例以上的病种（占病种总数的95%），每个病种的医疗费用去掉上下两头，测算出每个病种的平均费用，除以基准病种次均费用，计算出各病种分值。2023年共确定了细菌性痢疾等1340个病种，2023年调整了45个病种分值，增加了301个病种及分值。各病种分值各病种的平均住院费用基准病种的平均住院费用基准病种分值。 3费用异常病例的病种分值确定 当参保人员在定点医疗机构发生的住院费用为该病种在其医疗机构的分值到达1.5倍以上或80%以下时为费用异常病例。 1.5倍以上的分值确定为：（该病例的住院费用基准病种的平均住院费用-1
3、.5+1）基准病种分值。80%以下的分值确定为：该病例的住院费用基准病种的平均住院费用基准病种分值。未列入病种分值表的病种为无病种分值病种。无病种分值对照的病种分值（该病种合理住院费用基准病种的住院费用）基准病种分值90%。 4医疗机构等级系数确定 各协议医疗机构等级系数由XX市人力资源和社会保障部门组织相关专家评定，作为协议医疗机构病种分值权重系数，反映医疗机构之间治疗同种疾病所需次均住院费用的比例关系。2023年等级系数按三级甲等定点医疗机构 1、其他三级定点医疗机构0.9、二级定点医疗机构0. 8、一级定点医疗机构（社区卫生效劳中心）0.6、乡镇卫生院0.45分别确定。 5预算管理 根据
4、参保人数、缴费基数、财政补助、利息收入等因素，参照往年资金使用情况，测算出当年可供分配的统筹基金总量。在提取10%的风险储藏金后，再提取按床日付费（精神病院）、按效劳项目付费（肾透析按人头包干）、中心现金报销、门诊大病付费、门诊统筹付费、药品零差率补贴、异地联网即时付费等特定项目，剩余作为定点医院住院医疗费用可分配总额。住院医疗费用可分配总额为本年度预结算总额。 6月预结算 依据住院医疗费用可分配总额及各医院每月出院参保病人病种分值之和（按相应等级系数折算后的分值），计算出当月分值的具体价格。按各医院出院病人的分值分别结算费用。 7年终决算 年度末，对各定点医疗机构结算费用进行决算。定点医院住
5、院效劳缺乏病种分值的80%，医保据实结算费用；效劳到达80%-100%的，均按100%计算分值，支付费用；超过病种分值100%-150%之间的由定点医院自负；到达150%以上的，经审核属于重大、疑难疾病的因病施治费用的，医保予以结算。 8考核系数 反映各定点医疗机构费用的控制和质量的监管、切实保障参保人员权益等方面实际运行数据与控制标准之间的比例关系。定点医疗机构年度考核系数为所有考核指标的均值。考核系数影响定点医疗机构年度决算分值，年度决算分值=发生分值考核系数。考核指标项目为重复住院率、人均住院费用增长率、实际报销比例。 成效分析 1遏制目录外费用，参保人员实际报销比例提高，就医负担减轻
6、对参保人员在各级医疗机构住院的实际报销比例作出明确设定。职工医保：三级70%、二级80%、一级（含社区卫生效劳中心和乡镇卫生院）90%；城乡居民医保：三甲40%、其他三级65%、二级75%、一级（含社区卫生效劳中心和乡镇卫生院）80%。参保患者住院实际报销比例未达标准的，差额局部从该定点医疗机构本年度决算总额中扣除。2023年，城镇职工医保实际报销比例较上年增长7.28个百分点，其中三级医院增长最高为11.31个百分点；城乡居民医保实际报销比例较上年增长4.3个百分点，其中一级医疗机构增长最高为11.56个百分点（职工和城乡居民在各级医疗机构实际报销比例见表1）。参保人员实际报销比例的提高，主
7、要因素是遏制了医疗机构使用医保目录外药品和诊疗项目。2023年，根本医疗保险目录外药品和诊疗项目共发生费用22798万元，占总住院医疗费用208886万元的10.91%，较2023年的11.97%，下降1.06个百分点。 2遏制过度医疗，调动医疗机构控费主动性，参保人员利益得到保障 2023年，XX市根本医保按病种分值结算住院统筹费用实际发生10.5698亿元，按病种分值年度决算额10.5194亿元，对定点医疗机构住院患者未达实际报销比例标准扣款总额5306万元，占全年统筹基金支出预算的3.47%。对年终决算额度与医院实际发生的费用出现异常的，用扣除的各医院未达报销比例的资金与财政对特困人员补
8、助资金总计5782万元对医院进行调剂：职工医保承担39.49%、城乡居民医保承担41.27%，医院承担19.24%。目的在于确保改革稳步、深入推进。 2.1城镇职工医保。2023年，全市各医疗机构按病种分值结算住院统筹费用实际发生5.8806亿元，按病种分值年度决算6.2728亿元，其中包括调剂金额2764.24万元（见表2）。 2.2城乡居民医保。2023年，全市各医疗机构按病种分值结算住院统筹费用实际发生4.6892亿元，按病种分值年度决算额4.6135亿元，其中包括调剂金额3016.92万元（见表3）。 3遏制次均住院费用增长，三级医院次均费用增长率大幅下降 在54家医疗机构中，有18家
9、医疗机构出现住院次均费用下降，其中三级医疗机构4家，二级医疗机构11家，一级医疗机构3家。2023年，职工医保住院次均费用11633元，较2023年同期增长7.10%，增长率下降1.75个百分点；城乡居民医保住院次均费用9371元，较2023年同期增长6.78%，增长率下降2.67个百分点（见表4）。 医保统筹基金和住院人次流向趋向三级医疗机构XX市职工医保参保人员在三级定点医院住院的为57851人次，占各级医疗机构住院人次77.53%，产生统筹费用4.8327亿元，占实际总发生额的82.18%；按病种分值付费总额为5.2698亿元，占按病种分值结算额84.14%。城乡居民医保参保人员在三级定点医院住院的为49041人次，占各级医疗机构住院人次的66.08%，住院产生统筹费用2.7806亿元，占实际总发生额的59.3%；按病种分值付费总额为2.6270亿元，占按病种分值结算额的61.03%，统筹基金和住院人次流向三级医院趋势明显。（详见中国医疗保险2023年第7期） 第6页 共6页