1、关于严明三级综合医院评审工作纪律的决定 各科室： 为严格贯彻落实三级综合医院评审工作要求，严肃工作纪律，强化监督和问责管理，根据医院奖惩暂行规定，经集团党政联席会议研究，在三级综合医院评审工作中，严明以下工作纪律： 一、严格会议和培训纪律 1、医院组织的各类工作会议和培训，会议组织者要严格做好会议签到和考勤管理，根据参会范围，各总支、科室应及时通知参会人员，严格按照会议通知的时间、地点、人员等要求参加会议，确因特殊情况不能参加会议的，必须向分管院领导请假同意后，向会议组织者备案。未经同意不得缺席或安排他人顶替。 2、参加会议人员要提前5分钟进入会场，自觉维护会场秩序，集中精力开好会议，不准在会
2、场来回走动，不准随意交头接耳， 应调至震动状态，严禁迟到早退，确遇特殊情况需早退者，必须向会议组织者请假。对无故缺席、迟到早退、安排他人顶替、或不遵守会场纪律的，要给予通报批评。对所辖部门参会人员通知、督导不力，致使参会率、培训率、培训合格率不达标的，对相关总支书记、科室主任、护士长追究管理责任，给予通报批评，科室通报批评累计三次以上的，扣罚当月干部岗位津贴。 二、严格请假审批制度 1三级医院评审工作中要严格考勤管理，中层干部、护士长病事假、职休假及离院外出必须报分管院领导签字审批，同时报办公室及医务科或护理部备案。对未经审批同意擅自休假或外出的，予以通报批评，并按照劳动纪律规定进行处分；对医
3、院评审工作造成重大影响的，按相关规定给予行政处分。 三、严格组织纪律 全院干部职工要服从医院评审工作大局，协调一致，听从指挥，严格遵守人事调配纪律，对拒不服从组织安排和岗位调配的人员，中层干部、护士长予以停职或免职，普通职工予以停止工作，工资待遇按照院内待岗处理，情节严重的、给予通报批评或行政处分。 四、严格工作标准和岗位制度 严格遵守医疗平安标准和国家法律法规，按照三级综合医院评审标准实施细那么（2023年版），对擅自使用未经技术准入的医疗技术、违规私自开展合作工程、发生造成恶劣影响的重大平安事件、发生重大平安事件不上报或成心瞒报、严重违反国家财务规定发生违纪违法事件、无故不接受突发公共卫生
4、事件和重大灾害事故紧急救治任务、未按规定上报医院数据资料等触及医院等级评审“一票否决条款的部门和个人；对设臵账外账、“小金库、开单提成、传染病漏报瞒报迟报、违规开展新药临床试验、麻醉精神药品管理不标准、使用过期变质失效药品、丧失病案、医生私自外出诊治病人等触及医院等级评审倒扣分条款的部门和 2个人，一经发现，要严肃追究责任，责任人情节严重、影响恶劣的，按相关规定给予行政处分，直至解聘辞退、并依法追究法律责任；中层干部、护士长负有管理责任的，严肃追究管理责任，通报批评、扣罚干部岗位津贴、给予行政处分，直至停职免职、并依法追究法律责任。 五、严格工作考核和问责管理 各科室和个人要严格按照医院评审各
5、阶段时间节点保质保量地完成工作任务，对在医院评审过程中工作措施不力、态度不端正、整改措施落实不到位、考核结果不达标科室和个人，要严肃追究责任，并按照医院奖惩暂行规定进行处分。 科室在医院评审工作中的表现，作为科室目标绩效考核、评优评先的首要内容和依据；中层干部、护士长和职工个人在医院评审工作中的表现，作为年终干部考察和任职续聘的重要内容和依据，同时作为个人年终考核、专业技术职务晋升推荐与聘任的重要依据。 对在医院评审中做出重要成绩和突出奉献的科室和个人，医院将予以专项表彰。 本决定由组织人事部负责解释，由纪委监察部负责监督执行。 二一二年二月十日 第二篇：三级综合医院评审标准三级综合医院评审标
6、准 三级综合医院是向含有多个地区或区域（人口一般在百万以上）提供以高水平专科医疗效劳为主，兼顾预防、保健和康复效劳并承担相应的高等医学院校和科研任务的区域性医疗机构；是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心，是国家高层次的医疗机构。依据当地医疗机构设置规划设置。 一、医院功能与任务（50分） （一）医疗效劳（20分） 能提供全面连续的医疗护理、预防保健和康复医疗效劳。 1、在高质量综合性医疗效劳的根底上，提供高水平的专科效劳。承担危急重症和疑难病诊治任务，开展双向转诊。 2、有足够的医疗效劳辐射能力，年出院病人中应有一定比例来自医院所在地以外的地区或省。 3、按国家有关规定，参加当地
7、急诊医疗网，在卫生行政部门领导下，能配合急救中心迅速做出应急反响，承担灾害事故的紧急救援任务，并能接受成批伤病员进行院内急救。 4、开展心理卫生、遗传找寻门诊效劳和支持、指导社区医疗、护理、康复医疗效劳。 （二）教学科研（15分） 1、承担高等医学院的临床教学和实习，能培养高级临床医学人才。并承担二级医院技术骨干的临床专业进修任务。 2、承担国家、省（自治区，直辖市）科研课题。 （三）业务技术指导（2023分） 履行对下级医疗机构技术指导是医院的职责和义务，建立经常性技术指导与合作关系，帮助开展新技术、新工程，解决疑难问题，培养卫生技术和管理人才。完成当地卫生行政部门的卫生或支农工作。 （四）
8、预防保健（5分） 1、开展健康教育 2、承担当地卫生行政部门交办的预防保健，主要慢性非传染性疾病（心、脑血管疾病、恶性肿瘤）的临床流行病学调查和防治工作。 3、参与城市初级卫生保健工作。 二科室设置（30分） 医院科室设置应与其功能、任务和规模相适应。职能科室的设置应符合精简、高效的原那么，适应管理工作的需要。业务科室应在医疗机构设置规划的指导下和整体开展的根底上，加强专科建设，局部一级科室实行二级分科，突出专科优势。 （一）临床科室（20分） 1、一级专业科室 应符合医疗机构根本标准及当地的规定。 2、二级专业科室 内科：应至少设7个科室，以下科室中地个为必设科室：心血管、消化、呼吸、血液、
9、神经内科、肾内、内分泌等专业科室。 外科。应设普外、心胸外科、神经外科、泌尿外科、骨科等专业科室。 妇产科。应妇科、产科、方案生育等专业科室。 儿科。应设儿内、新生儿等专业科室。 3、重点专科 重点专科应依据医疗机构设置规划设立。 全院应有3个以上的重点专科。每重点专科有20张病床。 4应设综合重症加强监护病房（icu或称综合加强医疗病房）或专科重症加强监护病房（或称专科加强医疗病房） （二）医技科室及其他业务科室（2023分） 除符合外，还应设信息统计室图书馆（室） 三人员配备（30分） 医院应配备与其功能、任务和规模相适应的卫生技术人员及其他专业技术人员，除引应符合医疗机构根本标准外，还应
10、满足以下条件： （一）、实际从事临床护理工作的在编护理人数不少于卫生技术人员总数的50%，病床床位与病房护士之比不少于1：0.4，具有大专以上护理专业毕业文凭者不少于护士总数的20%，护理部正、副主任，内、外、妇、儿、急诊科、手术室及重点科室护士长应具有副主任护师以上技术职务，主管护师、护士结构合理（2023分） （二）、主任、副主任医师、主治医师、住院医师机构合理。（6分） （三）、各一级科室和重点二级科室主任应具有主任医师技术职务，一般二级科室主任应具有副主任医师以上技术职务。（7分） （四）、营养人员（具有营养士以上技术职务的人员）与床位比为1：200（4分） （五）、输血科专业人员根据
11、医院床位数、手术例数、用血量及工作实际情况确定。（3分）医学院校附属医院以及教学医院，适当增加人员比例 四医院管理（140分） （一）、组织管理（25分） 1、医院应有健全的科学管理体系，各项管理工作均有专职或兼职人员负责。 2、认真贯彻执行国家有关法律、法规和国务院发布的医疗机构管理条例及卫生部发布的医疗机构管理条例实施细那么、全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责，并结合医院实际，认真制定和不断 完善医院工作制度，各级务类人员岗位职责和岗前教育制度，并组织实施，加强标准化管理。 3、医院实行目标管理，应制定中、长期开展规划和年度方案。作好执行进度发协调，检查、考核与评价。 4、建
12、立健全院内、外的监督制度，定期对医院工作和医疗效劳质量进行评价。 5、院长应全面掌握医院管理的知识和技能，了解国内医院管理动态，强化科学管理意识；医院领导必须接受国家、省（自治区直辖市）卫生行政部门的管理专业岗位培训并获得培训证书。只能科室的领导也要接受岗位培训 6、有在职人员培训方案和经费 7、医院职工对院领导班子结构、合作和工作满意度80%。 （二）、信息管理（22分） 1、有健全的信息管理组织和有关工作制度 2、图书馆的中、外文医学图书和期刊能满足医教研需要 3、档案管理按科技事业单位档案管理升级方法（国家二级）标准执行。 4、对医疗、病案统计、财务、人事、药库、和图书情报等信息实行电子
13、计算机管理。 5、各种统计、分析、编码及信息都必须擦却国家和部颁标准。 6、医院的各项信息必须真实、完整、准确并及时分析、反响与利用。 （三）财务管理（15分） 1、严格执行国家的有关财会制度，加强财经律。 2、严格执行收费标准，实行主要效劳工程明码标价。 3、贯彻“勤俭办院的方针，加强经营管理逐步开展本钱核算。 （四）设备管理（19分） 1、有健全的设备管理和维修组织，配备一定的工程技术人员。 2、医院设备实行方案管理，建立健全医疗设备定期采购、保养、维修与更新制度。保证医疗工作需要。保证设备处于完好状态，提高使用效率，防止重复购置。 3、医院应重点保证医疗机构根本标准规定到达的设备和其他根
14、本要装备、急救设备、监护设备的配备，购置贵重仪器设备要经过论证。有关大型设备按卫生部有关规定执行。 4、贵重设备要建立档案，专人管理。 （五）总务管理（19分） 1、健全的总务管理制度岗位职责和工作制度 2、般物质实行定额管理有健全的采购验收入库发放报废等制度 3、主动、及时为医教研和职工生活效劳。做倒三下（下收、下送、下修），保证三通（水通、电通、气通），及时处理三漏（漏水、漏电、漏气），做倒两满意（职工、病人）。 4、有意外情况下的供电措施确保应急需要 （六）、建筑管理（8分） 1、医院建设要有总体规划，新建、改建、扩建要进行可行性论证、资料保存完整，符合卫生部综合医院建筑标准等建筑标准。 2、医院的门诊部、住院部、医技科室、手术室、消毒供应室、急诊科等部门的建筑布局及人、物流向合理。室内采光、色彩设计符合卫生学要求。 3、医院旧建筑有定期维修方案，不得在危房中从事医疗活动。 （七）、平安管理（15分） 1、有健全的医院平安保卫管理组织。 2、有健全的医院平安保卫管理制度、措施及实施记录并定期对平安管理进行评价。 3、对易发生危险的设备及部门有特殊的管理措施，如高压力系统、高压氧舱氧气供应