1、供应室的各项制度 供应室消毒灭菌隔离制度 一、工作人员必须遵守消毒灭菌原那么。 二、回收的医疗器材和物品，应先去污，再消毒、灭菌；感染症病人用过的器材和物品，先消毒、再清洗、灭菌。 三、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的选用化学方法，油、粉、膏等首选干热灭菌。 四、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。 五、接触血液，体液和被污染的物品后，用清洁剂、流动水认真洗手，时间不少于202315分钟。 六、地面应湿式清扫，保持清洁，当有血迹、粪便、体液等污染时，应即时以含氯消毒剂拖洗。拖洗工具使用后应先消毒、洗净，再凉干。
2、 消毒灭菌效果监测制度 一、定期对消毒、灭菌效果进行监测。灭菌合格率必须到达20230%，不合格物品不得进入临床使用部门。 二、使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物和化学监测。生物监测：消毒剂每季度一次，其细菌含量必须20230cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。化学监测：应根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测，对戊二醛的监测应每周不少于一次。 三、对消毒、灭菌物品进行消毒、灭菌效果监测，消毒物品不得检出致病性微生物，灭菌物品不得检出任何微生物。 四、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测应每锅进行，并详细记
3、录。化学监测应每包进行，手术包尚需进行中心部位的化学 监测。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行b-d试验。生物监测应每月进行。 五、紫外线消毒应进行日常监测、紫外线灯管照射强度监测和生物监测。日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名。对新的和使用中的紫外线灯管应进行照射强度监测，新灯管的照射强度不得低于20230uw/cm2，使用中灯管不得低于70uw/cm2，照射强度监测应半年一次。生物监测必要时进行。 六、各种消毒后的内窥镜及其它消毒物品应每季度进行监测，不得检出致病性微生物。 七、各种灭菌后的内窥镜、活检钳和灭菌物品必须每月进行监测，不得检出任何微生物。 八、进入人体无菌组织、
4、器官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须到达灭菌要求，接触皮肤、粘膜的医疗用品必须到达消毒要求。 九、血液净化系统必须每月对出、入透析器的透析液进行监测。透析器入口液的细菌菌落总数必须200cfu/ml，出口液的细菌菌落总数必须2022cfu/ml，并不得检出致病性微生物。 下收下送制度 一、每日定时由当班护士将无菌物品按预约数量及时送至各个科室，并回收需处理的污染物品，工作人员认真负责，效劳热情。 二、发放与回收更换物品要做到。数目清楚，质地完好，假设有数量短缺，质量有损，即当面分清责任，事后妥善处理。凡未经初步清洗处理的污物供应室有权拒收，传染病人用品应由科室先做初步消毒处理后，标明证号，再
5、交供应室做单独处理。 三、专人专车分别下送，下收。将无菌物品及污染物品按规定分别放置在下收箱下送车，不得相互混淆。 四、送、收物车要有“洁“污标志，每次用后下送车要用含有效氯500mg/l，下收箱202300mg/l的消毒液擦拭，使之保持清洁，污染车不得进入清洁区。 五、各种器具包布不得用作其他用途。 六、在收送工作中要注意文明效劳，征求科室意见，并及时向护士长汇报，改进工作。 七、工作后严格洗手，注意自身保护，每日详细收发工作量。 平安防护制度 一、消毒供应室全体工作人员必须树立“平安第一的意识，掌握防水、防爆知识、能正确使用灭火器材。各班下班前必须关闭水、电、气和设备等开关。 二、凡解除污
6、染的物品、锋利的器械及刺激性的气、液体，必须做好职业防护：隔离衣、口罩、手套、护目镜等。处理破损玻璃器皿、锐利器械切忌徒手处理，以防刺伤。 三、清洗机、水处理机等各型机电设备均应严格遵守操作规程，做好日常保养维护，严防事故的发生。 四、压力蒸汽灭菌器必须专人负责，持证上岗，每台灭菌器应有年检合格证。 五、低温灭菌器应由专人负责，灭菌前检查物品包装是否符合要求，关严柜门，防止气体泄漏。取放物品时应戴口罩和手套；满或空的气体罐均应专门放置，班班交接。 六、搬运重物时，合理借助各种工具盒请求协助，注意保持正确与适当的姿势。 七、工作区域禁止吸烟，易燃物品远离火源，保持消防通道的畅通。 检查包装及灭菌
7、区工作制度 一、工作人员进入检查包装及灭菌区应洗手、更鞋、戴帽、着装，必要时戴口罩。 二、工作人员严格执行器械、物品与包装灭菌操作流程，认真落实查对制度，确保工作准确无误。 三、库管人员根据敷料使用情况，合理准备储存量，保证供应，防止浪费。 四、严谨一切与工作无关的物品进入该区；该区使用车辆不得随意出入，必须进入者需进行处理前方能进入该区；保持该区清洁干净。 五、消毒灭菌员需要经过专门培训，持证上岗，认真履行岗位职责。 六、工作结束后，做好登记、环境整理和平安检查。 设备管理制度 一、各类仪器应设专人操作和维护。工作人员未经科室管理人员同意，不得私自换岗。 二、所有机器操作人员必须经技术培训及
8、考试合格前方能上机使用。 三、仪器操作人员应严格按操作规程做好日常工作维护与保养。发现异常及时上报管理者，严禁擅自自动机拆修。 四、每月管理小组与仪器操作责任人对各类机器进行自查一次。 五、对贵重、大型仪器如高压蒸汽灭菌器、低温灭菌器、半自动及全自动清洗装置等，应每半年申报设备维修科进行检修一次。 六、建立仪器维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。 质量控制与追溯制度 一、建立质量控制过程记录与追踪制度记录应易于识别和追溯。灭菌质量记录保存期限应大于等于3年。 二、每天记录清洗、消毒、灭菌设备的运行情况和运行参数。 三、每天记录灭菌的信息灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、装载的主要物品、数量、灭菌员
9、等。 四、记录灭菌质量监测结果，妥善存档。 五、手术包外的信息卡应包括灭菌日期、灭菌器锅号、锅次、操作者与核对者的姓名或编号、灭菌包的名称或代号、失效日期。 六、临床任何质量反响均有全程（包括处理结果）的记录，并妥善留存。 缺陷管理制度 一、消毒供应室工作人员必须有高度的责任感，遵守医院规章制度，认真履行岗位职责，严格遵守各项规章制度和技术操作流程。 二、制定并落实各种缺陷防范预案护士长、组长和质量监测员应严格把好质量关，加强质量监控，做好质量检测催促工作。 三、制定相应缺陷处理方法和应急预案，对薄弱环节和关键岗位重点监控，及时妥善处理。 四、出现缺陷问题，当事人应及时报告并采取有效补救措施。
10、 五、定期对缺陷问题进行分析、讨论、评价，明确责任，及时整改，促进质量持续改进。 消毒灭菌隔离制度 一、工作人员必须遵守消毒灭菌原那么。 二、回收的医疗器材和物品，应先去污，再消毒、灭菌；感染症病人用过的器材和物品，先消毒、再清洗、灭菌。 三、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。消毒首选物理方法，不能用物理方法消毒的选用化学方法，油、粉、膏等首选干热灭菌。 四、化学灭菌或消毒，可根据不同情况分别选择灭菌、高效、中效、低效消毒剂。 五、接触血液，体液和被污染的物品后，用清洁剂、流动水认真洗手，时间不少于202315分钟。 六、地面应湿式清扫，保持清洁，当有血迹、粪便、体液等污染时，应即
11、时以含氯消毒剂拖洗。拖洗工具使用后应先消毒、洗净，再凉干。 监测制度 一、认真遵守各项监测技术操作流程，以实事求是的科学态度对待工 作。 二、负责灭菌器消毒灭菌效果监测。每日对灭菌锅进行空锅b-d试验。监测员每天随机抽查灭菌包化学指示胶带变色情况及工艺监测记录结果。每周进行生物监测一次以确定其无菌效果。环氧乙烷灭菌器应每批次进行生物监测。过氧化氢应每天至少进行一次灭菌循环的生物监测。植入物应每锅进行生物监测。 三、每月对检查包装区、无菌物品存放区进行空气监测。 四、对使用中的消毒液、清洗液浓度实行不定时监测，每天至少1次。 五、对一次性使用的无菌空针、输液器、分装袋等，每一批号的进货应要求厂家提供相应的物理检测、热源检测及细菌检测报告。 六、对各病房出现的一次性使用无菌物品的质量问题，应配合科室查找原因并向相关部门汇报，同时做好登记记录。 七、对使用的各种洗涤用水每月应进行相应规定工程的监测，去离子水电导率每日监测。 八、各种监测结果，认真登记，妥善保管。发现问题采取措施，立即改进，以保证质量。 第8页 共8页