1、篇一：设置医疗机构申请书范文 附表1范文 设置医疗机构申请书 设置单位（人）：（章） 年月日 填写说明： 1.被申请机关：填写设置审批机关； 2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主管单位或出资人； 3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址； 4.类别：按照医疗机构管理条例实施细那么第三条填报相应类别； 5.名称：填写申请的医疗机构名称； 6.选址：拟设医疗机构所在地的详细地址； 7.所有制形式：从以下形式中选择相应工程填报：（只能填一个）a、全民b、集体c、私人d、中外合资（合作）e、其他； 8.经营性质：填写政府举办非营利性、非政府办非营利性、营利性； 9.床位（牙椅）
2、：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数； 2023.效劳对象：（只能填报一个）a、社会b、内部； 11.诊疗科目：完整填写申请的一级、二级科目； 12.提交文件目录。按照省级卫生行政部门规定填写。 篇二：设置医疗机构申请书（范本） 设置医疗机构申请书（范本一） 被申请单位（人）：xx省卫生厅 设置单位（人）（章）年月日 设置可行性研究报告 目录 第一章承办单位简介 1.1承办单位 承办单位名称 xxxxxxxxxxxxx 1.2申请单位根本情况 第二章所在地区人口、经济、社会开展情况 2.1xxx市人口情况 2.2xxx市经济开展情况 2.3xxx市社会开展情况 第三章市场分析及需求预测 3.
3、1医疗机构现状分析 3.2医疗机构开展趋势分析 3.3需求预测 篇三：医疗机构申请执业登记注册书（2023新版） 医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人）（章） 组建负责人（章） 登记号 （医疗机构代码） 申请日期年月日 批准文号字第号 中华人民共和国国家卫生和方案生育委员会制 附表5-1 填表说明 1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。 2.医疗机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理方法（暂行）和补充规定的有关规定填写。 3.附表5-2隶属关系在后面的括号中填写应选工程的号码，只能填一个。 4.附表5-2所有制形式在后面的括号中填写应选工程
4、的号码，只能填一个。 5.附表5-2效劳对象填写要求同4. 6.附表5-2法定代表人医疗机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗机构假设无法人地位，那么填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7.附表5-3在诊疗科目代码前的内划“方式填报。 8.附表5-3医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目，未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊效劳的，应在备注栏注明“门诊字样。 9.附表5-3只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填报“骨科，并于备注栏注明“颈椎病专科。
5、2023.附表5-4在每项空格中填写相应工程的人数。 11.附表5-4管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。 12.附表5-4康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。 13.附表5-5普通设备按医疗机构根本标准中的医疗设备标准逐项填写。 14.附表5-6但凡在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项，在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。 15.附表5-6出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数 16.附表5-6平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全
6、年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括。挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 17.附表5-6平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括。住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 18.附表5-6出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院的医疗费（元） 出院者平均住院日 附表5-2医疗机构简况 登记号（医疗机构代码）所有制形式全民集体私人中外合资其它 主管单位名称 效劳对象社会内部境外人员社会+境外人员医疗机构地址 效劳方式门诊急诊住院家庭病床出诊其他备注 附表5-3-1医疗机构诊疗科目申报表请在
7、中划“ 代码诊疗科目备注 01.预防保健科 02.全科医疗科 03.内科 03.01呼吸内科专业03.02消化内科专业03.03神经内科专业03.04心血管内科专业03.05血液内科专业03.06肾病学专业03.2023内分泌专业03.2023免疫学专业03.2023变态反响专业03.2023老年病专业03.11其他 04.外科 04.01普通外科专业04.02神经外科专业04.03骨科专业 04.04泌尿外科专业04.05胸外科专业 04.06心脏大血管外科专业04.2023烧伤科专业04.2023整形外科专业04.2023其他 05.妇产科05.01妇科专业05.02产科专业 05.03方
8、案生育专业05.04优生学专业 05.05生殖健康与不孕症专业05.06其他 06.妇女保健科 06.01青春期保健专业06.02围产期保健专业06.03更年期保健专业06.04妇女心理卫生专业06.05妇女营养专业06.06其他 2023.儿科 2023.01新生儿专业2023.02小儿传染病专业2023.03小儿消化专业2023.04小儿呼吸专业 2023.05小儿心脏病专业2023.06小儿肾病专业2023.2023小儿血液病专业2023.2023小儿神经病学专业2023.2023小儿内分泌专业2023.2023小儿遗传病专业2023.11小儿免疫专业2023.12其他 2023.小儿外
9、科 2023.01小儿普通外科专业2023.02小儿骨科专业2023.03小儿泌尿外科专业2023.04小儿胸心外科专业2023.05小儿神经外科专业2023.06其他 2023.儿童保健科 2023.01儿童生长发育专业2023.02儿童营养专业2023.03儿童心理卫生专业2023.04儿童五官保健专业2023.05儿童康复专业2023.06其他 2023.眼科 11.耳鼻咽喉科11.01耳科专业11.02鼻科专业11.03咽喉科专业11.04其他 12.口腔科 12.01口腔内科专业12.02口腔颌面外科专业12.03正畸专业12.04口腔修复专业12.05口腔预防保健专业12.06其他
10、 13.皮肤科 13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业13.03其他 14.医疗美容科 代码诊疗科目备注 附表5-3-2医疗机构诊疗科目申报表请在中划“ 代码诊疗科目备注15.精神科 15.01精神病专业15.02精神卫生专业15.03药物依赖专业15.04精神康复专业15.05社区防治专业15.06临床心理专业15.2023司法精神专业15.2023其他 16.传染科 16.01肠道传染病专业16.02呼吸道传染病专业16.03肝炎专业 16.04虫媒传染病专业16.05动物源性传染病专业16.06蠕虫病专业16.2023其他 17.结核病科18.地方病科 19.肿瘤科 20.急诊医学
11、科 21.康复医学科 22.运动医学科 23.职业病科 23.01职业中毒专业23.02尘肺专业23.03放射病专业 23.04物理因素损伤专业23.05职业健康监护专业23.06其他 24.临终关心科 25.特种医学与军事医学科 26.麻醉科 30.医学检验科 30.01临床体液，血液专业30.02临床微生物学专业30.03临床生化检验专业30.04临床免疫、血清学专业30.05其他 代码诊疗科目备注 31.病理科 32.医学影像科 32.01x线诊断科专业32.02ct诊断专业 32.03磁共振成像诊断专业32.04核医学专业32.05超声诊断专业32.06心电诊断专业 32.2023脑电
12、及脑血流图诊断专业32.2023神经肌肉电图专业32.2023介入放射学专业32.2023放射治疗专业32.11其他 50.中医科50.01内科专业50.02外科专业50.03妇产科专业50.04儿科专业50.05皮肤科专业50.06眼科专业 50.2023耳鼻咽喉科专业50.2023口腔科专业50.2023肿瘤科专业50.2023骨伤科专业50.11肛肠科专业50.12老年病科专业50.13针灸科专业50.14推拿科专业50.15康复医学专业50.16急诊科专业50.17预防保健科专业50.18其他 51.民族医学科51.01维吾尔医学51.02藏医学51.03蒙医学51.04彝医学51.05傣医学51.06其他 52.中西医结合科 第10页 共10页