1、基金项目:基于调控脑 肠轴途径研究健脾消脂方联合限食对代谢综合征患者的影响(安徽中医药大学第一附属医院临床科研项目 2020yfyzc23);国医大师徐经世学术思想与临床特色整理挖掘研究(安徽省卫健委、省中医药管理局国医大师学术传承工作室项目)。作者简介:华元元(1996)，女，汉族，硕士研究生在读，住院医师，研究方向为中医药防治内分泌疾病。E mail:2284601588 通信作者:张进军(1978)，男，汉族，医学硕士，副主任医师，研究生导师，研究方向为中医药防治内分泌疾病。E mail:25754158 “肝心”通养论治汗证华元元1张进军2*张桂芳1张士福11 安徽中医药大学研究生院，
2、安徽合肥230012;2 安徽中医药大学第一附属医院，安徽合肥230031【摘要】文章以小儿汗证、胖人汗证、围绝经期汗证、年老体虚汗证为例总结了张进军教授治疗汗证经验。其认为汗证病位虽在心，但致因在肝，故可从肝心通养论治汗证，强调从肝养心，通养结合，运用柔肝，疏肝，调肝，泻肝等法而达通心、养心之用。【关键词】汗证;肝心通养;从肝养心【中图分类号】255.9【文献标志码】A【文章编号】1007 8517(2023)01 0073 04Treatment of Sweat Syndrome by“Liver and Heart”NourishingHUA Yuanyuan1ZHANG Jinjun
3、2*ZHANG Guifang1ZHANG Shifu11 Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230038，China;2 The First Affiliated Hospital of Anhui University of Chinese Medicine，Hefei 230031，ChinaAbstract:Taking childrens sweat syndrome，fat peoples sweat syndrome，perimenopausal sweat syndrome and old body defi-ciency s
4、weat syndrome as examples，this paper summarizes Professor Zhang Jinjuns experience in the treatment of sweat syndromeProfessor Zhang believes that although the disease location of sweat syndrome is in the heart，the cause is in the liver，so we can treatsweat syndrome from the theory of liver and hear
5、t dredging and nourishing，emphasizing the combination of liver and heart nourishing，and using the methods of softening the liver，soothing the liver，regulating the liver and purging the liver to achieve the purpose of dred-ging the heart and nourishing the heartKey words:Sweat Syndrome;Liver Heart No
6、urishing;Nourishing the Heart From the Liver汗为心之液，因心主血脉，汗血同源，如医宗必读中言“心之所藏，在内者为血，在外者为汗”1。又心主神明，汗由神统，如 景岳全书曰:“凡大惊恐惧，皆能令人汗出”2。故心之功能正常在通在养，通为通心脉，养为养心神，若心之通养功能失调则出病汗。张进军主任是国医大师徐经世的第六批师承弟子，论治汗证经验丰富。张进军主任承其恩师徐经世从肝因分析入手论治汗证的思路，认为心为君主之官主静，其之功能失调多不在于本身，而由于肝，因肝为将军之官主动，内寄相火，若相火扰动君火则心之通养功能失调而发为汗证。以临床所见四类易出汗人群而言，
7、小儿汗出乃由肝常有余，灼伤心阴;肥胖者汗出乃由肝郁脾虚，心阳不振;围绝经期女性汗出由天癸渐竭，心肝血虚;老年体虚者汗出则由肝失疏泄、心脉瘀阻所致。故汗证病位虽在心，致因在肝，而以柔肝，疏肝，调肝，泻肝等法而达通心，养心之用，运用桂枝加龙骨牡蛎汤、一贯煎、痛泻要方、苓桂术甘汤、酸枣仁汤、生脉饮、血府逐瘀汤等方而收效。此为肝心通养论治汗证之理。现将张进军主任肝心通养论治汗证经验总结如下。1小儿汗证1.1病因病机:肝常有余，灼伤心阴小儿作为特殊人群与成人病理生理有所不同，其肝常有余，即生理上为纯阳之体，生机勃勃，发育旺盛，故为木属性。如 幼科发挥提及:“肝常有余此却是本脏之气也，盖肝乃少阳之气，人之
8、初生，如木之方萌，乃少阳生长之气，以渐而壮，故有37中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第2 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.2余也。”3 病理上因肝气生发太过，疏泄失职，肝阳上亢，易从阳化热，所谓气有余便是火，从脏腑五行理论论述，肝属木内寄相火，心属火内寄君火，为母子关系，若相火扰动君火，灼伤心阴，阴不敛阳，则阴液失固，热迫汗出。故有“小儿有病则热，热则汗出，此与大人异也”的病机特点4。临床症见:自汗盗汗、夜啼易惊、易于外感等，舌红苔薄脉细数。1.2治法方药:柔肝养阴，平衡阴阳小儿汗
9、证乃由肝常有余，灼伤心阴所致，故治疗上张进军主任以柔肝养阴、平衡阴阳为大法，方选桂枝加龙骨牡蛎汤加减。桂枝主入心经，通阳化气;白芍主入肝经，敛阴养血;两药相合，肝心同治，通养结合，调和营卫。张进军主任临证运用并非全部套用原方，而以白芍用量数倍于桂枝，突出了其敛阴和营止汗之功5。煅龙骨、煅牡蛎入肝、心经，功能平肝潜阳，镇惊安神，二者相须为用平调阴阳且无敛邪之弊，以收敛阴止汗之用。如岳美中言二药“能摄纳飞越之阳气，收敛簸摇之阴气”6。1.3典型医案患儿某，男，6 岁，2021 年 10 月13 日初诊，主诉:自汗、盗汗 2 年余。患儿平素易感冒，好动不安，动则汗出，入睡后汗出如豆，浸湿衣被，夜啼易
10、惊，纳差体瘦，大便偏干，舌淡苔薄白，脉弦缓。中医诊断:汗证(肝阳上亢，肺脾不足证)。处方:桂枝5 g，炒白芍10 g，煅龙骨 15 g，煅牡蛎 15 g，黄芪 10 g，防风 6 g，白术10 g，浮小麦15 g，陈皮6 g，鸡内金10 g，五谷虫3 g，甘草 6 g。7 剂，水煎服，一日 1 剂，早晚各1 次。2021 年 10 月 20 日复诊，患儿夜间汗出明显减少，食欲增加，予初诊方再投 7 剂，同时辅以琥珀粉每晚临睡前外敷脐中，治疗后患儿诸症悉平。按:本案乃由小儿肝常有余，灼伤心阴;生发太过，肺脾相对不足，卫表不固以致自汗盗汗，治以柔肝养阴，健脾固卫为法。方选桂枝加龙骨牡蛎汤合玉屏风散
11、加减。前方平肝潜阳，收敛止汗，奉养于心7。后方益气健脾，固表止汗，对于本方张进军主任临证重用防风，因防风除疏风邪外还可散肝郁、顺肝用，与陈皮、白芍、白术相伍又寓有痛泻要方之意，功在扶土抑木。因患儿存在脾常不足的特点，以陈皮、鸡内金、五谷虫醒脾和胃，尤其五谷虫为张进军主任所擅用，该药消积导滞之力非它药所能及，且能开胃健脾，使患儿食欲大增，本草纲目云其“治小儿诸疳积、疳疮、热病谵妄”8。又因小儿服药不便，依从性较差，故二诊巧用琥珀粉敷脐，该药入心、肝经，具有镇惊安神、宁心止汗之效，外敷神阙，可使药力浸润于下9。诸药配伍从肝养心，兼顾肺脾而收功。2胖人汗证2.1病因病机:肝郁脾虚，心阳不振胖者多郁，
12、研究表明，肥胖患者中焦虑、抑郁、进食障碍三种心理表现的发生率显高于常人10。郁即郁结、郁滞之意，气先为病，首责于肝脏。肝气郁结，疏泄失调，以致木郁土壅，脾胃运化不及，水谷精微失于输布，化为痰浊膏脂，形成肥胖11。又肥人多痰湿，水湿痰饮，上扰于心，阻滞阳气的运行，心阳不振，则失固摄之能，津液代谢失常，故动则汗出。正如 医宗必读中曰“心阳虚不能卫外而为固，则外伤而自汗”。症见形体肥胖、动则汗出，身重乏力、脘腹胀满、便溏不爽、舌红苔白腻脉沉等。2.2治法方药:疏肝健脾，温通心阳考之肥人汗证乃由肝郁脾虚，痰浊上扰于心，心阳不振所致，故张进军主任治以疏肝健脾，温通心阳为法，祛痰化湿则需贯穿始终。方用痛泻
13、要方合苓桂术甘汤加减。前方抑肝扶脾，方中白芍缓肝气而柔肝，养肝体以配阳，故 本草备要称其可“泻肝实，安脾肺”。防风辛能散肝，香能舒脾，风能胜湿，为疏肝理脾之要药，白术燥湿健脾，陈皮行气理气、燥湿和胃，四药合用泻肝散肝、健脾醒脾12。后方为温阳利水，实为桂枝甘草汤加茯苓、白术组成，桂枝甘草汤温振心阳，伤寒论言“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之”13，明确本方通过振奋心阳而达止汗之功。茯苓、白术配伍为治中焦水湿痰饮经典组合，与桂枝甘草相伍通阳利湿，汗出得止14。两方相合，疏肝健脾，祛痰化湿，温通心阳，而达肝心通养以止汗之功。2.3典型医案刘某，男，28 岁。2021 年
14、12 月 6 日初诊，主诉:头胸部汗多 1 月余。现病史:患者形体肥胖，身高 172 cm，体重 100 kg，BMI 33.8 kg/m2，近 1月反复出现自汗盗汗，以头胸部为主，运动后大汗淋漓，汗出肢冷，伴有心慌胸闷，面红油腻，全身乏力，大便不成形，睡眠打鼾，舌体胖大，苔黄厚腻黏，脉沉滑数。中医诊断:汗证(肝郁脾虚证)。处方:炒白芍 30 g，防风 10 g，陈皮 10g，炒白术 10 g，茯苓 30 g，桂枝 6 g，煅龙骨 20g，煅牡蛎 20 g，石菖蒲 10 g，黄连 5 g，竹茹 10g，煨葛根 25 g，甘草 6 g。14 剂，水煎服，一日 1剂，2 次分服。2021 年 12
15、 月 20 日复诊，患者诉汗出、乏力明显好转，体重下降 2 kg，予初诊方去石菖蒲、黄连，继服 7 剂，后患者汗止病愈。47中国民族民间医药2023 年1 月第32 卷第2 期Chinese Journal of Ethnomedicine and Ethnopharmacy，2023，Vol.32，No.2按:本案是肥胖患者肝郁脾虚，心阳不振所致汗证，以疏肝健脾、温通心阳为大法。方选痛泻要方合苓桂术甘汤加减。前方泻肝之实，补脾之虚，扶土抑木;后方上温心阳，中健脾胃，下利水湿。加煅龙牡固涩止汗，石菖蒲开窍豁痰、宁心安神，本草撮要称其“功专升发心阳。”黄连泻心肝火，竹茹清化热痰，煨葛根升阳止泻，
16、全方土中泻木、淡渗利水、温阳化饮而起敛汗减重之用。二诊诸症悉减，稍事更删，继服前方。3围绝经期汗证3.1病因病机:天癸渐竭，心肝血虚潮热汗出是围绝经期妇女常见症状。张进军主任认为其病机在于心肝血虚，阴阳失衡。素问上古天真论云:“七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，形坏而无子也”15。因女子绝经前后，太冲脉衰，天癸逐渐耗竭，血海亏虚，使精血无以化生，肝藏血而无源，无以调节血液充于脉道以致心血虚，心失所养。肝体(藏血)受损，肝用(疏泄)失调，故绝经前后女性情志易于郁结，化热伤阴，终至阴血亏虚无以敛阳，相火沸腾，肝阳上亢，阴阳失衡。临床症见:潮热汗出，失眠多梦，月经不规则等，舌暗红苔薄脉弦。3.2治法方药:调肝养心，养血安神对于女性围绝经期天癸渐竭、心肝血虚的汗证，张进军主任治以调肝养心，养血安神为主，方以一贯煎合酸枣仁汤最为切体。前方中重用生地黄主入心肝经，养心阴清热血，与滋养肝肾之阴血的枸杞子相互配伍能滋肾水以养肝体，北沙参、麦冬入肺胃经，养金水以制木用，当归活血养血以养肝体，川楝子疏肝解郁以顺肝用。六药联用恰适肝体阴而用阳之性，共奏疏肝气而不伤阴血，养阴血而不遏制肝气之效16。