1、分级诊疗制度建设思考 1分级诊疗制度的实施现状 1.1国内现状。目前，我国已经在85%以上的城市开展了分级诊疗试点工作，上海、广东、江苏、青海等省市已形成了特定的区域模式。上海模式的政策形式为半引导、半强制，其医疗机构大致分为市级医学中心、区域医疗中心、基层医疗机构、社会医疗机构，采取“1+1+1（即1名家庭医生、1家区域医疗中心、1家市级医学中心）组合内任意就诊、组合外家庭医生转诊的机制；厦门模式的政策形式为柔性引导，以慢性病为切入点，将区域内医疗机构划分医院、基层医疗卫生机构，采取“三师共管（即1名医院专科医师、1名基层全科医师、1名健康管理师）的“全程照顾网，医师团队内部转诊；XX市XX
2、县区成立医院集团，以医院集团整体打包支付为纽带，建立总额管理、结余留用、合理超支分担的鼓励机制。XX省XX县区、XX省XX县区组建医疗共同体（以下简称医共体），在医共体内部实行资金统筹、医保联动、结余留用、合理分配，为居民提供预防、治疗、康复一体，覆盖生命全周期的健康管理效劳。XX省从省级层面明确规定推行分级诊疗，参保人群采用医保差额报销方式引导患者自主选择。这些组织形式不同于传统上按照医院等级分级、按照医院隶属关系分级、按照疾病难易程度分级的做法，打破了行政隶属关系、医院等级等方面的限制，涉及效劳模式和效劳体系的重构，初步形成了小病在基层、大病到医院、康复回基层的合理就医秩序。 1.2国外现
3、状。目前多数西方国家均已建立分级诊疗制度体系，并形成风格明显的不同模式。英国模式是政府主导下的分级诊疗模式，实行严格的医疗机构分类，根据医疗效劳内容将医疗效劳分为初级、二级和三级，实行严格的“守门人制度和社区首诊制度，并制定相关法律提供制度保障。美国模式是在医疗保险支付方主导下形成了覆盖医保人群的分级诊疗机制，医保支付方从提高自身管理能力和业务效益的方面考虑，实行全科医生（家庭医生）首诊制度，对医生的医疗行为和患者的就诊行为都采用了越来越精细化的管理。由此可见，不管是实行市场体制的国家还是国民卫生效劳体系的国家，都高度重视分级诊疗并取得了较好的成效。国外的分级诊疗制度有以下几个共同的特点：一是
4、实行严格的转诊制度。高等级医疗机构几乎不设门诊，患者绝大局部都来自下级医疗机构的转诊。二是基层医疗效劳能力强。全科医生和基层医生具备优质的效劳水平，这是确保首诊制实现的根底保障。三是明晰的鼓励约束补偿机制。对基层医疗人员给予较高水平的薪酬待遇，对于越级就诊行为个人支付较高费用等。这些都值得我们关注并充分借鉴1。 2我国推进分级诊疗制度建设存在的主要问题 随着医改进入深水区，分级诊疗制度建设的重要性和紧迫性日益凸显。当前，分级诊疗制度进展依然不平衡，公立医疗机构与基层医疗机构之间并不是政府规划下的业务指导关系，医联体大局部也是基于利益的相关性才形成的。面对全面深化医改的新形势、新任务和群众的新期
5、待，还有以下几个亟待解决的问题。 2.1缺乏覆盖全面的统一、有序的分级诊疗指导体系。医联体是现阶段实现分级诊疗的一个重要手段。医改政策文件明确要求，三级医院要全部参与医联体建设并发挥主导作用。中国医院协会承担的中国世卫组织20232023双年度合作工程“通过立法推进医药卫生体制改革研究初探调查结果显示，目前大局部地区的三级、二级及一级医疗机构之间缺乏明确的紧密业务指导关系。实践中，医联体的组织形式还处于探索阶段，不同级别医疗机构的功能定位和作用发挥有待进一步强化。一些地方医联体建设缺乏政府统一规划，大医院根据自身开展需要自发参与组建医联体，这样不能确保辖区内每一家基层医疗机构包括二级医院都能够
6、得到上级医院的技术指导和帮扶。一些地方的企业医院、部队医院、民营医院也没有纳入区域内的医联体体系，在遇到疑难重症手术时，缺少上级医疗机构诊疗指导体系。同时，个别三级医院仍存在“跑马圈地的思想，加剧了大医院“垄断基层资源和患者的现象。下级医疗机构患者需要转诊至上级医疗机构时没有预留的专家门诊名额，住院患者的治疗过程不能及时得到上级医疗机构专家的指导，仍需患者家属自行寻找专家，难以使患者选择前去基层医疗机构首诊2。 2.2缺乏标准的上下转诊标准和流程。分级诊疗制度是一个综合、系统的建设工程，其中健全转诊机制至关重要。实践中，一些试点地区根据老百姓的需求，界定不同级别医疗机构的功能定位，明确其能够诊
7、治的疾病的目录；对需要住院治疗的急危重症患者、手术患者，制定和落实入、出院标准和双向转诊原那么。XX省实施家庭医生1+1+1组合式签约，上级医院给基层预留50%的专家号源，XX省城市三级医院预留不低于40%的专家门诊号源供下级医疗机构开展预约转诊效劳，有效地确保基层医疗机构的转诊需求。但与此同时，多数地方仍缺乏明确的转诊标准和流程，医联体内部转诊机制不畅，形联而神未联，存在上转容易下转难的问题；患者医治到哪种程度就可以下转不明确，当患者不愿意转诊时，医生也不能强制转诊，否那么可能会出现医疗纠纷或医疗平安问题；一些三级医院没有专门的机构或人员负责分级诊疗相关工作，信息化大数据等手段应用不够，下级
8、医院的就诊患者需要转诊时，仍需自行到上级医疗机构挂号，没有到达上下转诊的实际效果，患者对医联体的认同感和获得感不强。 2.3家庭医生培养缺乏。基层医务人员水平是决定基层医疗效劳质量、确保实现分级诊疗的客观根底。现阶段我国的家庭医生主要由以下人员承担：一是基层医疗卫生机构注册全科医生（含助理全科医生和中医类别全科医生）；二是具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生；三是符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师。全科医生是综合程度较高的医学人才，被称为居民健康的“守门人，是家庭医生的主体。国务院关于建立全科医生制度的指导意见要求，到2023年我国要根本实现城乡
9、每万名居民有23名合格的全科医生，力争让每个家庭都能享受到全科医生的效劳。近年来，国家也不断加强以全科医生为重点的基层人才队伍建设，大力开展家庭医生签约效劳，但是全科医生仍存在近2023万左右的缺口，成为医疗卫生效劳体系短板。从培养培训上看，针对全科医学的高等教育很少，现在一些高校虽然有全科医学专业，但全科医学科目、教研室、学院等教学体系不完备，很多大医院里面没有全科医学科。从使用上看，全科医生岗位吸引力差，收入水平不高、职称晋升空间有限、职业开展路径不清晰，严重制约了全科医生队伍的快速优质开展。 2.4经济杠杆和政策导向作用没有充分发挥。实践中，财政投入和医保基金总额分配向基层倾斜力度有限，
10、大医院依然能够获得较多的财政投入和医保基金；不同级别医疗机构之间的比价关系没有完全理顺，三级医院依然热衷于从常见病、多发病的诊疗中获得收入，三级医院规模扩张的开展模式没有得到有效遏制；一些适合在基层做的效劳工程不能报销，医联体内部缺乏与其功能定位相适应的合理的利益分配机制；医务人员薪酬水平受到事业单位绩效工资总额限制，加之分配制度不合理，大医院愿意放、基层愿意接、群众愿意去的动力机制尚未形成3。 3立法推进分级诊疗制度建设有效落实 3.1通过立法强化分级诊疗的制度保障。 3.1.1明确政府责任。政府应将本辖区内分级诊疗制度建设纳入区域卫生规划或医疗机构设置规划中统筹考虑，通过政府对区域内各类各
11、级医院的功能定位，统一规划，合理布局，有序联动，职责清晰，分级明确，立法保障，形成区域内的所有医疗机构上下联动指导的医联体，同时有专门部门负责上下转诊的联络，上级医疗机构为下级医疗机构预留专家门诊的名额，方便患者就诊，通过采取多种形式的医联体，把大医院的专家和技术效劳真正地下沉到基层，通过政策有效引导和信息化手段，使上下级医疗机构拧成一股绳，优化转诊流程，建立绿色通道，实现居民健康信息共享。 3.1.2明确运行机制。科学界定医联体不同级别医疗机构的功能定位，制定和落实入、出院标准和双向转诊原那么，为分级诊疗提供技术支撑。逐步破除行政区划、财政投入、医保支付、人事管理等方面的壁垒和障碍，建立有利
12、于优质医疗资源上下贯穿的考核和鼓励机制，结合医保支付方式等改革的推进，逐步建立、完善医疗机构间的分工协作机制。 3.1.3建立全覆盖的分级诊疗指导体系。强化三级医院的诊疗指导作用，三级医院要从过去提供医疗效劳的主体转变为组织实施分级诊疗、为基层培养和提供全科医生、强化慢病防控等新的功能定位。发挥三级医院在医学科学、技术创新和人才培养方面的引领作用，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确、病情稳定的慢性病等普通门诊量，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。 3.2通过立法加强医保的杠杆引导和鼓励约束作用。国际上多数国家通过医保政策导向对分级诊疗采取强制方式，未经基层全科医生或家庭医生首诊并
13、转诊，到上级医38卷第2期（总第439期）2023年2月chinesehospitalmanagementvol.38no.2（sumno.439）feb.2023院医保基金不予支付。我国的分级诊疗制度目前是采取自愿原那么，必须通过建立机制才能鼓励居民和患者到基层就医。我国根本医保已经根本实现全覆盖，医保资金具有较强的调控资源、引导效劳流向和标准效劳行为的能力。医保成为推进和支持分级诊疗的最重要的机制。为此，宜通过予以立法明确。 3.2.1建立差异化的医保报销政策。对不同地区、不同级别医疗机构明确不同的功能定位，实行不同的医保报销政策，引导居民选择适宜的医疗机构。以XX省实施分级诊疗的历程为例
14、，最初该省试图通过政策强制来推进分级诊疗，因群众意见较大，调整为通过医保政策引导分级诊疗，规定基层医疗机构报销90%、转诊至二级医疗机构报销80%、再转诊至三级医疗机构报销70%、从基层跨过二级直接转诊至三级医疗机构的报销60%。这种差异化的医保报销政策，解决了政府强制和政府规划相结合的问题，患者自行分流。课题组发放的问卷调查以及实地调研结果也说明，对于分级诊疗的落实方面，支持强制政策的占15%，支持政策引导的占29%；支持通过医保政策引导的占51%；支持扩大基层医疗机构医保报销范围的占74%；支持加大不同医疗机构之间报销比例的占67%。结果显示，上述政策有效落实需要完善立法保障。 3.2.2
15、推进支付方式改革建立鼓励机制。XX省XX县区、XX省三明龙溪县均探索以医保基金打包支付为纽带，建立总额管理、结余留用、合理超支分担的鼓励机制。如XX县区根据人口数和历年医疗费用支出等情况，将医保基金统筹打包给医联体，资金出现结余由医联体内部医疗机构按一定比例进行分配，出现亏损由医联体牵头医院承担责任。这一机制使牵头医院主动将基层能诊治的病人向下沉，同时做好健康管理相关效劳，既节约了医疗费用，又促进了医疗和预防康复的有机融合。 3.2.3实行有利于分级诊疗的医保基金总额分配机制随着分级诊疗效果日渐显现，更多的患者在基层治疗，相应的基层医疗卫生机构的医保额度应动态增长，大医院的医保额度应相应减少。
16、对基层医疗机构医保基金总额实行动态管理，为分级诊疗制度建设立法提供支撑。 3.3通过立法促进家庭医生培养使用制度有效落实。针对基层能力不强、积极性不够的问题，通过实施全科医生特岗方案、助理全科医生培训、定向免费培养、转岗培训等多种途径，加大全科医生培养和引进力度，既补齐资源的短板，又打牢制度的根基4。 3.3.1基层医疗卫生机构标准化建设是政府的职责为基层。医疗机构配置适宜设备，必须立法保证经营可持续性支持。以强化乡镇卫生院根本医疗效劳功能，提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗效劳能力，确保90%以上的疾病在基层得到解决，使群众在家门口能够享受大医院效劳5。 3.3.2人事制度改革必须通过立法实现建立符合我国医疗卫生特点的人事制度，采取医师身份注册，允许有经验的医