1、692022 年/第 36 期/12 月MTM 教学实训课程的建设与探索谢焕章1，程心玲2，高伟城3，吴丽萍3，章靓2*（1.闽江学院材料与化学工程学院福建福州350108；2.福建中医药大学附属人民医院药学部福建福州350004；3.漳州卫生职业学院药学系福建漳州363000）摘要“临床实践能力较差”是当前药学毕业生面临的普遍问题，而药物治疗管理(MTM)作为临床药师应具备的最重要技能之一，尚未在高等院校药学教学实训课程中开设该方面的培训。文章基于 MTM 的核心内容：评估治疗的药物（MTR）、记录个人用药情况(PMR)、药物相关行动计划（MAP），转诊与干涉、文档记录和随访，构建MTM的实
2、训体系，以期促进临床药学学科发展，同时为我国将来开展高阶药物治疗服务奠定一定的工作基础。关键词药物治疗管理；实训；探索中图分类号：G642文献标识码：ADOI:10.16400/ki.kjdk.2022.36.021Construction and Exploration of MTM Teaching Training CourseXIE Huanzhang1,CHEN Xinling2,GAO Weicheng3,WU Liping3,ZHANG Jing2(1.College of Materials and Chemical Engineering,Minjiang Universit
3、y,Fuzhou,Fujian 350108;2.DepartmentofPharmacy,TheAffiliatedPeoplesHospitalofFujianUniversityofTraditionalChineseMedicine,Fuzhou,Fujian350004;3.Department of Pharmacy,Zhangzhou Health Vocational College,Zhangzhou,Fujian 363000)AbstractPoor clinical practice ability is a common problem by current phar
4、maceutical graduates.As one of themost important skills that clinical pharmacists should possess,medication therapy management(MTM)has not beentrained in pharmaceutical teaching practice courses in colleges and universities.This paper focuses on the five coreelements of MTM:medication therapy review
5、(MTR),personal medication record(PMR),medication-related actionplan(MAP),intervention and/or referral,documentation and follow-up,and constructs the training system of MTM,inorder to promote the development of clinical pharmacy and establish a certain working foundation for theimplementation of adva
6、nced drug treatment services in China in the future.Keywordsmedication therapy management;practical training;explore随着“新医改”进入“深水区”，药学服务的内涵有了新的变化与拓展，迎来了重大的转型。2018 年 11 月国家卫健委与国家中管局联合印发了 关于加快药学服务高质量发展的意见1，明确要求不仅要进一步转变药学服务模式，而且要不断提升药学服务整体水平。2022 年 4 月福建省印发 关于在省属公立医院试行药学服务收费政策的通知（闽医保 2022 49 号）文件2，在全国率先
7、实现收费式药学服务。一系列文件政策的出台，势必要求药学服务必须坚持以人民健康为中心，以价值为导向，以产出为目标，推动药学服务转型，促进临床合理用药和安全用药，体现药学服务的价值。然而，近年来的社会调查发现，众多药学类专业的毕业生普遍存在“临床实践能力较差”的现象，他们在走上工作岗位之后，无法达到医药应用型人才的条件3。MTM是许多药师经过大量的临床实践最终形成的一种服务模式4，作为一项成熟的药学服务，在美国已经推广了许多年，被广大患者及美国商业保险公司认可5。MTM对实施的主体具有一定的要求，它要求必须是拥有药学背景且长期从事药学一线工作、专业技术优势明显的药师才能作为操作者。该服务以提高用药
8、依从性，防止患者用药差错为目的，通过专职药师为病人提供药嘱重整、实施药物治疗相关行动计划等一系列专业的药学服务，从而教会患者理解并掌握自我用药管理的技能6。MTM 不仅可以体现药师的专业优势、实现药师的自身价值，而且有助于广大患者提高用药效能，促进自身合理用药，是当今临床药师应具备的最重要的技能之一。因此，构建 MTM 教学对药学专业学生日后走上临床药学工作岗位具有重要的DISCIPLINES EXPLORATION702022 年/第 36 期/12 月现实意义。1 MTM 实训体系的构建1.1 实训目的提升学生的药学综合能力及与患者、医师的沟通配合能力。在学生掌握药理学、药效学、临床药物动
9、力学及诊断学的基础上，培养学生临床药学思维及应用药学知识的能力，锻炼良好的语言表达能力，增强学生对临床药师工作的认同感，提升文化自信，形成仁爱之心。1.2 实训周期药学专业学生接受 6 课时的实践训练。1.3 实训内容围绕 MTM 的核心要素将实训内容分为五大模块，主要包括药物治疗评估（MTR）、个人用药记录（PMR）、药物治疗计划（MAP），干预和/或转诊（Interventionand/orreferral）、文档记录和随访（Docu mentation and follow up）。1.3.1 模块一：药物治疗评估（1 课时）MTR 是 MTM 的基石，通过它，药师及患者才能对所治疗的药
10、物有更全面的认识，打消用药过程中的一些疑虑。MTR作为实施MTM的第一环节，其成功的实施有赖于对患者用药信息收集的全面性与可靠性，再通过系统评价发现相关的用药问题，并能依据各问题的重要程度及患者的实际需求进行优先级排序。具体任务：带教师资先教授学生问诊的提问技巧，再由学生自行选择病例，用适当的面谈方法收集获得患者基本信息，疾病诊断、药品信息等资料，根据所收集的资料回顾和评估疾病治疗效果，发现并罗列出患者存在的用药问题。药师带教师资根据学生表现，补充学生面谈中的不足及注意事项，评估学生获取信息的可靠性和有效性，指导学生对患者可能存在的用药问题进行分级和排序。1.3.2 模块二：个人用药记录（1
11、课时）PMR是指患者在服的所有药物的汇总，包括但不限于处方药、OTC、中草药/民族药及相关制剂、保健品等7。具体任务：带教师资先讲解个人用药记录涵盖的内容及记录要求。学生通过面谈问诊，以电子表格的形式记录患者的用药情况，包括用药体验（药名、用法用量、过敏史、不良反应等），作为用药决策的参考。带教师资评价学生用药记录的全面性，并指导判断相关的 ADR。1.3.3 模块三：药物治疗行动计划（2 课时）MAP是MTM实施的重点所在，其制订的合理性直接关系患者后续是否会遵照该计划认真执行，因此药师首先必须对患者的用药情况与健康状况进行综合考量，再与患者协商，共同拟定下一步药物治疗方案8。该方案里的内容
12、不涉及其他医师或护士参与，仅限于药师工作范围内的患者可执行、可操作的用药条目。具体任务：在前两个模块的基础上，学生依照患者的疾病设定治疗的控制目标，再结合患者的实际情况，拟定下一步的药物治疗计划，包含为达到预期治疗目标而考虑的各种备选方案。带教师资评价学生提出的各方案的可行性，并从有效性、安全性、经济性、依从性四个维度指导学生如何选择最佳实施方案，最后与患者达成行动共识。1.3.4 模块四：干预与转诊（1 课时）它是指药师以患者的治疗与经济利益为前提，干预患者的药物治疗过程9。具体的任务：带教师资说明干预与转诊的内涵，干预的对象包括医护和患者两个层面，针对医护药师需要从药学的视角出发提供最优的
13、给药建议，以保证患者得到最佳的临床结局；针对患者需要提供个体化措施以解决或减少药物相关问题。转诊的情况包括但不限于：超出药师执业范围，如疾病需要重新诊断或评估；对可能存在高风险的药物进行重点药学监护（如华法林、甲氨蝶呤、地高辛等）；实验室检查检验指标出现显著异常；药物治疗剂量调整或方案重整等。学生基于前述的行动计划提出具体干预措施或转诊情况分析，干预措施应具有可及性并包含具体达成的时间列表。带教师资评价学生提出的每一项干预措施是否超出药师的工作职责范围，是否做到个体化，综合考虑了患者的状况、用药需求及药物治疗相关问题。1.3.5 模块五：文档记录和随访（1 课时）系统的可持续性跟踪随访评估才能
14、更好地体现患者经MTM后改变用药行为的成效，因此，规范的随访记录不仅有利于药师与医护人员之间的交流，也是药师工作价值的一种体现，还可作为医保支付的文书依据10。具体任务：带教师资讲解现行主流的“SOAP”文档记录格式，学生对各自所负责的患者实施的完整MTM过程进行记录并递交老师批阅。1.4 实训常见问题由于 MTM 是一种新型的药学服务模式，它对学生的知识储备结构、逻辑思维能力、分析实践能力要求较高，其内容的丰富性与涵盖范围的广泛性决定了它的难度，在实训过程中可能出现的常见问题见表 1（p71）。2 结语基于实践和技能一体化的新兴学科临床药学，必须有高水平的药师，也就是既懂医又懂药的专门人才，
15、才 学科探索712022 年/第 36 期/12 月能更好地胜任该领域工作。要培养这样的人才，除了在课程设置方面应包括但不限于药学、药理学、解剖学、临床医学等众多理论知识；在整体培养方案上，更应该加强建设实训教学体系，以培养学生的临床医药学实践和综合技能为中心，贯穿课堂上的理论知识，将理论与实践融为一体，强化学生的医药知识基础，积累实训经验，这样才能培养出高水平的临床药师，日后方能与临床医师进行“沟通对话”，融入多学科团队，全程参与设计和实施药物治疗，协助团队优选用药方案，更适应未来临床药师的工作。表 1MTM 实训过程中常见问题及解决办法常见问题可能的原因解决措施发现不了药物相关的临床问题认
16、识不足、临床经验不足、储备知识不足重视自身知识储备，加强学习无法合理排序药物治疗相关问题未形成临床药学思维，应用药学知识能力不足进行临床药学思维的训练，加强各知识点学习并做到融会贯通、举一反三信息记录不完善、不详细沟通能力欠缺，未进行有效的问诊提高沟通技巧，积极进行药学问诊，仔细询问患者的用药史无法为患者制订药物治疗相关行动计划对工作范围内的服务内容不清楚；对患者的用药情况与健康情况进行综合评价的能力欠缺掌握 MAP 中符合药师执业的范围。鼓励多合作，共同完成行动计划不合理的药学干预/转诊干预措施不合理；转诊评估不恰当提高沟通技巧，与患者、医生、护士共同干预解决药物相关问题。掌握转诊的指标MTM作为针对临床药师的一项专门培训在我国仍处于探索实践期，在此方面虽然建立了一些工作基础11,12，但根据 中国药物治疗管理培训与实践专家共识13要求，学员必须具有工作经历后才能参与培训，尚未在高等院校药学教学实训课程中进行过这方面的培训。因此，导入MTM的教学，可填补该方面教改的空缺，促进临床药学学科发展，同时为我国将来实施高阶药物治疗服务奠定一定的工作基础。*通讯作者：章靓基金项目：福建省教育科