1、江西医药2022年11月 第57卷 第11期Jiangxi Medical Journal，November 2022，Vol 57，No11摘要：目的单一营养支持治疗处方无法适用于所有患者，此报道探讨临床药师在参与制定个体化治疗方案中的作用。方法通过1例食管癌术后并发胸廓内吻合口瘘患者的药学会诊，总结药师工作模式与药学服务方向。结果经过药师会诊，协助制定个体营养支持治疗方案，动态调整抗感染治疗方案，提供全程药学服务，该患者吻合口瘘消失，最终痊愈复出院。结论营养支持治疗方案需个体化制定，药师通过药学会诊，参与复杂病例治疗过程，协助医师制定个体化用药方案，促进合理用药，改善临床结局。关键词：食管
2、癌；吻合口瘘；药学实践；营养支持中图分类号：R735.1文献标识码：B文章编号：1006-2238(2022)11-1997-05DOI：10.3969/j.issn.1006-2238.2022.11.0921 例食管癌术后并发胸廓内吻合口瘘患者的药学实践刘培培1，冯赵慧子2，郭少鸣1（1.赣南医学院第一附属医院；2.赣州市人民医院，赣州 341000）通信作者：冯赵慧子食管癌是世界上最常见的癌症之一，是癌症相关死亡的第六大原因1-2。据2018年统计，我国有36.4%的患有胃癌、肝癌、食管癌预后极差，5年总体生存率较低（2013-2015年低于35%）3。截至2018年，我国食管癌死亡人数
3、为283433人，占癌症总发病率的9%4。尽管近年来食管癌发病率和死亡率有所下降，但我国仍是世界食管癌高发地区之一。目前，手术治疗是食管癌患者的首选治疗方法。然而，手术治疗易诱发相关并发症（如功能性胃排空障碍、严重腹泻及反流性食管炎、肺部感染、乳糜胸、吻合口瘘等）。食管切除术是最复杂的胃肠道手术之一，并发症发生率在20%80%5。吻合口瘘是最可怕和危及生命的并发症之一，据报道食管切除术术后出现吻合口瘘的发生率为8.215%6-8。2019年我国的一项多中心调查研究表明9，食管胃/肠吻合口瘘的发生率为2.4%，死亡率高达23.1%（为所有肠外瘘中死亡率最高）。本文1例食管癌术后并发胸廓内吻合口瘘
4、患者，药师经过参与临床治疗方案制定，最终患者痊愈出院，现予以报道，以期为药师临床实践带来启发。1病例资料1.1现病史患者男，69岁，体重64 kg，身高170cm，BMI 22.1 kg/m2，2月前无明显诱因出现吞咽梗阻感，伴呃逆、反酸，伴进食后剑突下疼痛，偶有黑便，无恶心、呕吐，无腹泻，便秘，无腹痛等。未予重视，症状较前逐渐加重。遂就诊我院，门诊行电子胃镜检查提示：食管距门齿30 cm见一巨大新生物。颈部、胸部、全腹平扫加增强示：（1）食管胸下段占位，考虑食管Ca，胃底周围小弯侧肿大淋巴结，腹膜后多发淋巴结显示；（2）左肺下叶小结节；（3）肝内多发囊肿；胆囊结石并胆囊炎；（4）左肾囊肿，双
5、侧肾上腺稍增粗；（5）肠系膜脂膜炎；（6）甲状腺右叶小结节，考虑良性病变，建议随诊；（7）双侧颈部多发淋巴结显示。上消化道低张双重造影示：食管下段占位，考虑食管癌。现为进一步诊治入住我院心胸外科。本次起病以来，近两个月体重减少约5 kg。入院后完善相关检查，于入院第4 d在全麻下行“全腔镜下食管部分切除+经胸骨后食管-胃左颈部吻合+胸膜粘连烙断术+空肠造瘘术”，术后给予禁食补液、镇痛、抑酸、抗感染、化痰、营养支持等治疗。术后第3 d起患者出现咳嗽、咳白痰。术后第12 d复查上消化道低张双重造影提示吻合口瘘，右侧胸腔引流管通畅，引出约250mL淡红色液体；术后第14 d痰细菌培养+鉴定+药敏示：
6、阴沟肠杆菌、铜绿假单胞菌；予以禁食、抗感染、营养支持治疗。既往有吸烟、饮酒史，有2型糖尿病病史，口服降糖药物，血糖控制可。否认食物药物、过敏史。1.2实验室检查 血生化、血分析：总蛋白54.10 g/L，白蛋白33.20 g/L，前白蛋白172.60 mg/L，钠 个案报道 1997江西医药2022年11月 第57卷 第11期Jiangxi Medical Journal，November 2022，Vol 57，No11134.50 mmol/L，钙2.02 mmol/L，镁0.60 mmol/L，白细胞11.61109/L，中性细胞比率82.0%，其余相关指标均无明显异常。入院诊断：（1）
7、食管恶性肿瘤；（2）2型糖尿病；（3）营养不良；（4）窦性心动过缓伴不齐；（5）左肺下叶结节；（6）肝内多发囊肿；（7）胆囊结石伴胆囊炎；（8）甲状腺右叶小结节；（9）左肾囊肿；（10）上颌窦炎。1.3参与主要治疗过程1.3.1营养支持治疗过程入院第4 d在全麻下行“全腔镜下食管部分切除+经胸骨后食管-胃左颈部吻合+胸膜粘连烙断术+空肠造瘘术”，术后给予禁食补液、镇痛、抑酸、抗感染、化痰、营养支持等治疗。术后第1 d至第3 d，给予全肠外营养支持治疗，术后第4 d至第15 d，给予肠外联合肠内营养支持治疗。临床药师通过会诊参与调整营养支持治疗方案（具体见表1），由肠外营养、肠内营养，逐渐过渡到
8、经口进食后，患者的胸腔引流液明显减少（引流量变化见图1），吻合口瘘明显改善，予以胸腔引流管夹管。术后第40 d（入院第44 d），患者病情稳定好转，最终痊愈出院。表 1 营养支持治疗方案调整图 1 胸内吻合口瘘引流量变化图1.3.2抗感染治疗过程 术后第3 d起患者出现咳嗽、咳痰、咳白痰、不易咳出。WBC 10.47109/L，NE%92.56%，PCT 0.34 ng/mL，抗感染方案为哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5g、ivgtt、q8h）。术后第14 d痰细菌培养+鉴定+药敏示：阴沟肠杆菌（对头孢哌酮舒巴坦钠、哌拉西林钠他唑巴坦钠、头孢他啶、头孢曲松耐药）、铜绿假单胞菌（仅对阿米卡星、氨曲南
9、敏感），PCT 0.15 ng/mL，抗感染方案调整为左氧氟沙星注射液（0.5g、ivgtt、qd）。入院第31 d（术后第27 d）出现发热，最高体温39.0，PCT 0.09ng/mL，抗感染方案调整为左氧氟沙星注射液（0.5g、ivgtt、qd）+哌拉西林钠他唑巴坦钠（4.5 g、ivgtt、q8 h）。入院第39 d，PCT 0.11 ng/mL，痰细菌培养+鉴定+药敏示：鲍曼不动杆菌，仅对多粘菌素E耐药。抗感染方案调整为美罗培南（1.0g、ivgtt、q12 h）。入院第44 d，PCT 0.08 ng/m，患者无发热，一般情况可，无明显咳嗽、咳痰，予以停用抗菌药物。2讨论食管癌因术
10、后并发症直接影响患者的疗效和生活质量，甚至导致死亡。术后并发症主要包括：乳糜胸、肺部并发症（Postoperative Pulmonary Com-plications，PPC）、吻合口瘘、吻合口狭窄和反流性食管炎，部分患者可能存在功能性胃排空障碍。食管癌手术后发生乳糜胸是罕见的，但乳糜胸一旦发生，其后果是非常严重的，导致乳糜液渗漏，大量体液流失，在预防食管癌术后乳糜胸方面，采用低位膈上整块结扎周围组织与胸导管是安全可靠的。食管癌术后肺部并发症发生率高，危害严重，患者年龄、肥胖、吸烟及肺部疾病均可导致PPC的发生。术前呼吸功能训练、术中减少肺损伤、术后药物治疗可减少肺部并发症的发生。胸廓内吻合
11、时间患者情况营养支持治疗方式营养支持治疗具体方案术后D1右胸管引出500mL淡红色液体，颈部引流出30mL淡红色液体。血清白蛋白32.3g/L，前白蛋 白113.80mg/L，钠134.4mmol/L，钙1.98mmol/LTPN脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液，脂溶性维生素II 1支，水溶性维生素1支，胰岛素32U。总液体量1920mL，总热量约1400kcal，非蛋白热氮比为157:1，糖脂比为0.85:1，糖胰岛素比为4:1，深静脉输注术后D4右胸管引出550ml淡红色液体。血清白蛋白31.90g/L，前白蛋白68.30mg/L，钙2.02mmol/LPN+EN脂肪乳氨基酸（1
12、7）葡萄糖（11%）注射液，脂溶性维生素II 1支，水溶性维生素1支，胰岛素32U。总液体量1920mL，总热量约1400kcal，非蛋白热氮比为157:1，糖脂比为0.85:1，糖胰岛素比为4:1，深静脉输注+管饲肠内营 养 乳 剂（TPF-T）400ml，总热量约520kcal术后D16右胸管引出250mL淡红色液体，颈部引流出50mL淡红色液体。血清 白蛋 白38.5g/L，前白蛋白228.6mg/L，钠134.8mmol/LEN临床药师会诊后临床医师采纳方案：管饲肠内营养 混 悬 液（TPF-DM）2000mL，总热量约1500kcal术后D25右胸管拔管，血清白蛋白41.7g/L，前
13、白蛋白226.8mg/L，钠135.4mmol/LORS高蛋白、低脂、糖尿病饮食1998江西医药2022年11月 第57卷 第11期Jiangxi Medical Journal，November 2022，Vol 57，No11口瘘是最严重的手术并发症之一，可导致其他术后并发症(10%20%)和死亡率(4%50%)，通过胸部CT扫描和胃肠血管造影检查，尽早发现隐匿性瘘，并进行规范的保守治疗，可显著降低食管癌术后胸瘘的发生率4。目前对于吻合口瘘没有明确的治疗指南推荐，临床多采用保守、手术、内窥镜等治疗手段。而保守治疗主要包括：“三管法”（胸腔闭式引流管、胃肠减压管、肠内营养管）、内镜下放置全覆
14、膜支架、内镜下金属架修补10。2.1吻合口瘘的营养支持治疗方案发生吻合口瘘的原因主要有吻合方式、张力、继发性感染、术前营养状况等。颈部吻合口瘘不易危及患者生命，可通过引流治疗。胸腔内吻合口瘘常发生于术后510 d。即使有些吻合口瘘是无症状的，病情恶化时仍可导致胸膜污染和胃坏死，对患者的威胁极大，死亡率也很高。术后低蛋白血症和肾功能不全的女性患者更容易发生吻合口瘘11。同时有研究表明12，血糖升高易导致患者术后出现吻合口瘘，影响恢复。食管癌切除术成功的关键在于患者的营养状况13。食管癌患者普遍存在营养不良和恶病质表现，因此围手术期营养评估与支持治疗对于改善预后尤为重要。营养支持治疗方案主要包括全
15、肠外营养（TPN）、鼻十二指肠/鼻空肠管喂养、空肠造口管喂养和口服喂养。而在食管癌切除术时术中放置空肠造口管成为肠内营养输注通路的首选方法。一项早期前瞻性随机试验显示，与肠内营养(EN)相比，接受TPN的患者严重并发症的发生率更高，需要干预的败血症发生率更高，静脉血栓形成、电解质失衡和肝衰竭14。TPN是当患者存在EN禁忌时才予以考虑。一项meta分析表明15，与TPN相比，在术后前7 d经鼻十二指肠或鼻空肠途径喂养肠内营养可降低肺部并发症与吻合口瘘的发生率，同时可保持较高的白蛋白水平、改善术后营养状况。在一项中国食管癌患者的大型回顾性队列研究中发现，与TPN16相比，早期EN减少了术后住院时
16、间和随后的住院费用，但在吻合口瘘或临床结果方面没有显著差异。因此，肠内喂养绝对是食管切除术后大多数喂养方案。Lorimer等人17发现，在接受食管切除术的患者中，通过空肠营养造瘘管管饲肠内营养的患者，总体住院时间更短，死亡率更低。经空肠造口术的肠内喂养似乎与改善患者预后有关，并允许早期建立肠内营养，最终过渡到口服饮食。Dalton等人18认为，在接受新辅助治疗前进行喂养空肠造口的患者在食管癌切除术后30 d内的肺炎发生率显著降低。2020年食管癌患者营养治疗指南19推荐，采用NRS 2002进行营养风险筛查、PG-SGA进行营养评估，对于术前存在营养风险或营养不良的患者需进行714 d的营养支持治疗后再行手术，营养治疗途径首选肠内营养，一般能量需求量推荐为2530 kcal/kgd-1，蛋白质目标摄入量为1.52.0 g/kgd-1。本例患者在营养药师会诊后及时调整营养支持治疗方案，停用肠外营养，改用适合糖尿病患者使用的肠内营养剂型（肠内营养混悬液TPF-DM）后，患者血糖控制平稳，提供热卡为1500 kcal/d。经过个体化营养支持治疗，患者的胸腔引流液明显减少，吻合口瘘明显改善，胸