1、医院评审工作简报 评审工作简报 （第六期） 11月20日，XX市评审办一行8位专家对我院评审工作进行了预审，检查组分管理组、医疗组、护理组、院感组、药事组五个小组，通过查看资料、访谈、现场督导检查等形式对医院评审工作进行了全面的检查。 各检查组在现场督导检查过程中，对我院工作进行肯定的同时，对评审工作涉及到的细节管理及落实方面的缺乏之处提出意见和建议，现将专家检查存在的问题及访谈内容进行梳理和汇总，请科主任、护士长组织科室人员认真学习，立改立行，举一反三，并落实到工作中，以推进评审工作顺利进行。管理组： 1、查看抢救车应急物品吸痰管均为同一型号 要求。抢救车应备不同型号的吸痰管，以满足不同病人
2、的紧急抢救。 2、查看病案室北侧库房没有温湿度计，没有监测记录。 要求。财务、院办档案室，病案室，药剂、总务库房，大型精密仪器的场所，制氧中心等场所都要有温湿度计，并有监测记录。 3、需要人员紧急替代时怎么办。 答。各部门在按照人员紧急替代程序与方案实施时，必须向人力资源部备案。 4、全院时钟校准： 要求。按照院办室下发的关于统一标准时间的通知进行时间校对。做好校验前后的时间记录，院办室近期将对此项工作进行检查，微机室、设备科、消防科按规定做好相应的调整、督导工作。 5、磁共振等不值夜班的科室，晚上有病人需要做此项检查，怎么办。答：凡不参与夜间值班的（磁共振、胃镜室、碎石、病理科、高压氧等）科
3、室，由门诊部建立备班制度，各科人员按照备班制度建立科室人员排班表，交急诊科和门诊部备案。班下有需要检查者，由急诊科联系当天值班人员，做到随叫随到，门诊部统一管理督导。 6、询问便民门诊医师，患者要求开高危药品，怎么办。答：我院规定，便民门诊医师不能开具高危药品。 7、询问放射科人员，患者需要除颤怎么办。 答。自己完成呼救、心肺复苏的同时。打 通知急诊科带除颤仪来现场抢救。 8、新员工上岗之前培训吗。谁负责。培训内容有哪些。答：新员工上岗前必须经过岗前培训，一般培训时间为一周， 培训由人力资源部牵头，其他职能部门协同完成。 培训内容。医院院史、医院文化、人事管理方法、核心制度、消防平安、应急预案
4、、健康宣教、医院感染控制、传染病防治知识、爱婴医院相关知识、设备管理、法律法规、门诊部制度等。 9、询问工作人员岗位职责，答复不全面 要求：人人熟记。建议每人将自己的岗位职责打印一份或照在 上，以便背诵。医疗组： 2023、询问电梯工，电梯内有人员昏倒，怎么办。答。呼叫附近穿白衣工作人员；拨打电梯内内线 。 11、职工看到可疑陌生人在做拍照等行为，怎么做。 答。每个人要有防范意识，发挥主人翁意识，看到照相等可疑行为，要立即阻止。 12、问：氧气流量表有没有检定。答：一年两次，按检定周期检定。 13、急救、生命支持类设备的分布情况。 答：我院针对急救、生命支持类医学装备的分布制作了呼吸机、除颤仪
5、平面分布图，分布图保存位置：医院内网-全院共享文档-设备科共享文档-急救类、生命支持类设备相关资料 14、除颤仪怎么检测。检测周期多长时间。检测周期什么时候改的。有没有下发通知。 答。按检测流程检测，检测周期为每天，检测周期更改时间是2023月21日，有下发通知。 15、冰箱多久维护保养一次，有没有记录。 答。按操作规程，保养周期为半年一次，保养内容为除霜和清洁，有保养记录。操作规程由医学装备科制定后下发。 16、血糖仪做没做质控，医院有没有做比对。 答：做质控，质控液由检验科提供。比对周期为每年2次，上次比对时间为上半年6月份。医疗组：急诊科 17、什么患者、什么情况需走急诊绿色通道。 答：
6、急诊8大病种：急性脑卒中、急性心肌梗死、急性创伤、急性颅脑损伤、农药中毒、急性分娩、高危妊娠孕产妇、高危新生儿。 三无患者。无姓名及家属、无住址、无治疗经费。 18、急诊绿色通道救治流程。答。绿色通道管理方法。 19、急诊绿色通道“一卡通金额有无上限。谁定。定多少适宜。答：急诊医师根据患者病情决定。 20、一类来得及办卡，一类来不及办卡怎么办。答。病情特别急危，立即抢救。 21、群死群伤如何处理。答。批量伤员应急演练预案。 22、急会诊到达时间是否符合。急会诊医师（李增方）什么职称。答：会诊制度。 23、在骨科负责什么工作。具体业务是什么。答。岗位说明书（岗位职责）。 24、带的医师什么职称。
7、多长时间差一次房。答。三级医师查房制度。 25、能做哪些手术。手术分级授权如何考评。多长时间再授权一次。答：手术分级管理制度。 26、白天谁会诊。晚上谁会诊。医院如何规定。答。会诊制度。 27、到急诊科会诊，门诊或病房是否空岗，是否有替代人员。答：科室人员紧急替代方案。 28、急诊8大病种哪几个病种就诊患者最多。谁质控。如何质控。问题：建议重点做就诊排名前三位的病种，急诊科协助医务科质控。 29、看急诊质控发现重症床位已满，无空床，再来重症患者怎么办。答：没有空床或医疗设施有限时的处理制度。 问题。8大病种中脑卒中患者多，但无脑卒中抢救流程的挂图，只有急性心梗、有机磷中毒挂图，建议挂图上墙。
8、30、急诊科周边有哪些医技科室。布局是否合理。流程是否合理。答：ct室、放射科、检验科。输血科： 31、平时备多少血。有没有年度用血方案。到目前共用多少血。与方案相比，超没超。 答。输血科临床用血储藏方案。 32、紧急、大量用血怎么办。如何取血。答。紧急/特殊用血预案和批准流程。 33、从申请、核对、用血，谁在质控。答。输血科协助医务科质控。 34、申请单的质控点有哪些。 答。临床用血申请制度、输血前检验与核对制度。 35、有无血液预警机制。库存紧缺怎么办。答：输血科血液预警机制与应急保障。麻醉科： 36、科室、医院如何授权。多长时间再次授权。科内有无对麻醉医生的考评。考评由谁来做。答：见手术
9、分级授权管理制度 37、每月的质控内容有哪些。每月的质控重点是什么。答：科主任、质控员掌握本科室质量内容及重点 38、猝死谁来插管。 号码是多少。谁来接 。夜间谁值班。 正占线怎么办。到科室插管由谁去。麻醉箱子装什么。 答：在外科楼由麻醉科插管， ：8068。内科楼由急诊科插管， ：8177。骨一科： 39、什么职称。做哪些手术。医院怎么分级授权的。答。手术分级管理制度。 40、发现不良事件谁报。怎么报。实名，匿名。报过吗。如何解决的。 答：医疗平安（不良）事件管理方法。建议：采用实名、匿名两种方法，匿名更能暴露实际问题。 41、如何值班的。几个人。急诊科叫会诊怎么办。答。科室人员紧急替代方案
10、。 42、突发肺栓塞，无呼吸怎么办。应该找谁。打哪个 。有无急救包。 答：猝死演练预案（气管插管：外科楼请麻醉科，内科楼请急诊科） 43、临床用血权限是多少。紧急情况下怎么办。答。临床用血申请制度。 44、急诊会诊多长时间到。答：十分钟。会诊制度。心内科： 45、患者知情同意情况执行情况。患者能否理解主管医师交代的情况。 答：患者知情同意告知制度。问：如果不理解应该怎么做。答：录音、录像。 46、楼道加床患者隐私如何保护。采取什么措施。答。尊重和维护患者合法权益的管理制度。 47、有无平安隐患。采取哪些措施。答。用电、用氧、消防、财物平安。 48、有哪些病种。从哪得到的数据。排名前三的病种是哪
11、些。有本科室诊疗指南吗。怎么培训的。答：科主任掌握本科室以上内容。 49、平均住院日是多少。超吗。超过有分析吗。采取哪些措施。答：缩短平均住院日管理措施 50、临床路径有哪些。临床路径入组率、变异率是多少。有分析吗。答：掌握本科室的以上情况。 51、二日归档率这么高，如何保证病历质量。 答：三级质控，（ 1、运行病历质控 2、归档病历质控） 52、抗菌药物应用情况。送检率是多少。是否达标。答。抗菌药物临床应用管理制度 53、对重点病种分型分类，诊疗常规、用药是否清楚。了解程度是多少。治疗过程中有无病情加重情况。出院标准是什么。有无本科室自己的质控标准。标准如何制定。对超过标准的是否有无标准。答
12、：科主任必须掌握本科室以上内容。医技科室 54、检验科分组了吗。都在哪。答。我院有一个检验科，检验科集中设置、统一管理、资源共享。 55、危急值有无调整。什么时候调整的。依据是什么。 答。危急值2023年6月进行过一次调整。临床科室、医技科室根据日常工作中存在的问题提出意见，经过医院技术委员会讨论后通过。修订后发全院，各科室进行培训。 56、生化组危急值有哪些。发现后如何处理。危急值有多少。答：各科室、各组人员知晓本科危急值工程及处理流程，知道危急值常见工程及数量。 57、标本信息错误是几级不良事件。如何上报。有无奖励。答：级事件（隐患事件）：由于及时发现，错误在对患者实施之前被发现并得到纠正
13、。患者最终没有得到错误的医疗护理效劳。科内人员知道不良事件上报流程。报告一例奖励40元。 58、近期标本退回情况有无登记。原因是什么。如何解决。有无记录。 答：有登记，有统计分析。科内人员应知道最多见的原因，对存在的问题进行分析、提出整改措施，整改后的效果改善情况。放射科： 59、胸片多长时间出报告。急诊多长时间出。一天出多少报告，有无统计。 答：科室人员必须知晓科室出具报告时限，科室工作量。放射科出具报告时限：急诊半小时，平诊2小时。 60、岗位的质控点有哪些。为什么增加这个岗位。不加这个岗位出过哪些问题。增加后有什么改变。 答：工作人员必须知晓本岗位职责、工作重点 61、胸片有无拿错过。没
14、拿错过，采取的措施有哪些。答：严格执行查对制度及身份识别制度 62、新生儿肺炎、考虑呼吸窘迫综合征，是不是急诊。如何发放。是等，还是主动联系。放射科的危急值有哪些。发现危急值如何处理。答：科室人员必须知道科室危急值工程及处理流程。 63、如何报肠梗阻危急值。是不是真的肠梗阻。有无与临床沟通。答：对重点病历应该进行随访，定期对重点病历诊断正确率进行统计。6 4、诊断符合率是多少。有无统计、分析。 答。科室对诊断符合率进行统计分析，科内人员知晓，科主任必须知晓。 65、质控记录说描述顺序不标准。是谁描述不标准。是个性问题，还是共性问题。共性问题如何整改的。有无改进。 答：科室质控记录应该具体对事件、人、时间，对存在的问题有原因分析、整改措施，对整改后问题是否改正进行追踪。病理科： 66、个人防护培训。出现职业暴露怎么办。 答。科室对个人防护情况进行培训，有培训考核记录，必须人人知晓。科内人员知晓出现职业暴露后处理流程，院内上报流程。（见医院共享文档-防保科共享文档-职业暴露文件夹中，有应急预案、处理规定及上报表，科室