1、慢性病实施方案 管理效劳工程实施方案 根据国家根本公共卫生效劳标准（202223年版）和XX市根本公共卫生效劳逐步均等化的实施方案及XX省卫生厅关于做好全县重性精神病人排查工作的通知。为了认真做好慢性病（高血压、2型糖尿病）及重性精神病患者医疗卫生效劳管理工作，特制定本方案。 一、工程目标 （1）在全乡范围内，对35岁以上的慢性病患者进行摸底登记，建立健康档案进行管理，到达村不漏户、户不漏人的目标。 （2）应用适宜技术，指导居民控制血压、血糖水平。（3）各村卫生室的业务人员对高血压和2型糖尿病患者进行管理随访和指导效劳。 （4）在全乡范围内做好重性精神病人的排查登记工作，要进村入户进行走访登记
2、，收集资料，并做好防治、随访和健康档案建立等工作。 二、效劳对象 辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。 三、时间安排 （1）202223年7月3日对各村卫生室业务人员进行业务培训。（2）202223年7月14日各村进行摸底登记管理。 （3）202223年8月14日各村进行建档和随访工作。（4）202223年9月20日前完成摸底、建档和随访工作。 四、组织领导与机构职责 为了切实加强龙泉乡慢性病管理工作的领导。成立龙泉乡慢性病管理工作领导小组。人员组成： 组长：张志华 院长 副组长：李严 防疫专干 舒琳萍成员：王彦峰 四罗沟卫生室 岳佰全 岳家村卫生室 孙社安 王家村卫生室 马建强
3、门家村卫生室 刘乐毅 观音堂卫生室 陈 鹏 刘德村卫生室 陈顺利 沙沟村卫生室 郭 娟 雒仵村卫生室 苏晓敏 竹园张卫生室 李永宏 中山村卫生室 茹鹏怀 茹家村卫生室 岳新元 李家庄卫生室 张 智 毛家村卫生室 郭 强 淡村卫生室 张 军 冯家村卫生室 妇幼专干 领导小组下设办公室，办公室设在防保科，由李严同志任办公室主任。制定以下职责，切实组织开展慢性病管理工作。确保全乡该项工作顺利实施。 1、卫生院负责全乡慢病预防的组织、协调和考核工作，并对各村卫生室进行一次督导检查，对查出的问题及时整改提高建档质量和数量，并做好信息统计与报告。 2、防保科负责对全乡各村卫生室进行业务指导，培训、督导、信
4、息汇总和分析。 3、各村卫生室，要摸清本辖区内3559岁患慢性病人数，面对面建档。不允许弄虚作假。并负责病人的筛查、检测、标准治疗和随访。生活行为因素干预（4次/每年）。 五、工作标准和内容 1、防治病种。当前我县慢病防治的病种为高血压、糖尿病。 2、管理对象。辖区内35岁及以上原发性高血压和2型糖尿病患者。由一级以上医疗机构在门诊或住院治疗活动中临床确诊的高血压、糖尿病患者进行重点管理。并实施建档和随访工作。 3、工作要求： （1）建立健康档案，为本辖区居民中的慢病病人建立个人健康档案。当其根本信息和健康状况发生改变时，应及时追加记录改变后的状况与时间。 （2）建立健康档案时，必须与患者面对
5、面把所要填写的栏目，填写完整，字迹工整。 （3）随访时间，对管理的高血压、糖尿病病人实施每季度1次面对面随访，随访结果记录于健康档案。 （4）对所有35岁以上就诊病人首诊测量并记录血压，糖尿病病人测体重，开据健康处方。 六、内容与目标 （1）慢病检测以恶性肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病为主，由村卫生进行摸底并建档。工作以防治高血压和糖尿病为重点，采取点面结合以点带面，整体推进的方式进行。 （2）由卫生院对辖区内高血压和2型糖尿病患者进行登记管理。（把各村摸底表整理装订留卫生院作为慢病资料）。 （3）慢病相关主要生活行为因素检测不少于2次/季度，监测的内容完成率90%。 （4）高血压、糖尿病病人的建
6、档率80%；60岁以上居民的建档率90%。 （5）开展高血压、糖尿病病人人群防治的比例到达20230%，要有固定的慢性病知识宣传版面。辖区居民高血压和糖尿病防治知识知晓率均90%。 （6）对高血压、糖尿病病人随访，干预的频次不低于每年4次。（7）35岁以上门诊病人首诊血压测量率到达20230%。 龙泉卫生院 202223年8月15日 第二篇。卫生院慢性病管理实施方案为贯彻落实中共中心国务院关于深化医药体制改革的意见，增进公共卫生均等化效劳更好展开，做好慢性非传染性疾病的预防控制和管理工作，结合我乡实际，特制定本实施方案。 一、工作目标 通过已建立的居民健康档案，把握所建档案居民患高血压、糖尿病
7、等慢性病和与慢性病相干的高危人群情况，对高血压、糖尿病等慢性病患者及高危人群进行适合技术指导，控制超重、肥胖、血压和血糖水平。 （一）对95%以上高血压、糖尿病等慢性病和与慢性病相干的高危人群建立电子化管理信息档案，评价干预措施的效果; （二）推广健康体重和血压管理适合技术，下降人群超重、肥胖和高血压、高血糖发生的危险; （三）对确诊高血压、糖尿病患者进行登记和管理，建立定期随访制度，管理率和随访率到达90%以上; （四）展开以控制高血压、糖尿病等慢性病危险因素为核心内容的居民健康生活方式的健康指导，进步居民慢病知识知晓率和自我保健意识，使其把握健康生活方式技能，并能主动采取行动。健康指导率到
8、达90%以上。 二、工作范围和内容 （一）工作范围 在全乡8个村卫生室办事处已建立电子居民健康档案的人群中展开工作。 （二）工作内容 1、建立高血压、糖尿病等慢病患者及高危人群档案。根据已建立的居民健康档案，以35岁以上居民为重点：实行门诊首诊测血压，并动态把握高血压、糖尿病等慢性病患者和高危人群的健康状态，对确诊的高血压、糖尿病患者和高危人群进行登记。 2、定期随访。对高血压、糖尿病患者最少每季度随访1次，每次随访要询问病情、进行根本体魄检查，对用药、饮食、运动、心理等进行健康指导，并填写随访表（见附表1）。对高血压、糖尿病患者的随访及管理率不低于80%，提供健康行为指导的比率不低于80%。
9、 对高危人群最少每半年随访1次，每次随访要提供膳食和身体活动等行为的指导，并填写随访表（见附表1）。高危人群半年随访率不低于80%，对失访人群应当记录缘由。随访的高危人群管理率及提供行为指导的经率不低于90%。 根本体魄检查包括身高、体重、血压（血糖）、腰围、臀围等。 3、展开危险因素控制，干预及效果评价。依照慢病患者和高危人群分类，以体重和血压为核心指标，参考腰围、血糖、血指、身体活动等综合指标，通过膳食指导、身体活动增进血压管理等适合措施的实施，实现健康体重和血压管理两大核心健康改善目标，采用有关指标定期进行效果评价。 4、根据全民健康生活方式行动整体方案（202223-2023）和实施方
10、案，展开以控制慢病危险因素为核心内容的健康生活方式行动，以公正膳食和适当运动为切进点，提倡和传播健康生活方式理念，推广适合技术，以点带面，全面推动全民健康生活方式行动。 三、实施时间 自2023年起，根据建立电子居民健康档案工作的展开情况，逐渐覆盖全市95%以上的高血压、糖尿病患者和高危人群。 第三篇：慢性病管理工程实施方案慢性病管理实施方案 根据国家根本公共卫生效劳工程标准、，结合我镇实际，制定本实施方案。 一、工程目标 1、开展高血压、糖尿病等重点慢性病患者的登记与健康指导。对35岁以上人群实行门诊首诊测血压；对确诊高血压和糖尿病患者进行登记管理，定期进行随访，每次随访要询问病情、进行体格
11、检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。 2、到2023年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，开展慢病预防教育和行为危险因素干预，居民慢病核心知识知晓率每年提高2023%。 二、工程范围与职责 （一）工程范围：龙坪镇常住居民 （二）职责 1、卫生院 负责制定辖区内慢病防治工作方案； 做好辖区内卫生室技术培训和技术指导； 组织辖区内卫生室开展慢病管理工作； 组织辖区慢病防治健康教育和宣传工作； 负责辖区慢病防治资料的发放； 负责辖区内慢病工作质量控制和督导； 资料的收集、上报、录入和分析。 2、卫生室 负责高血压、糖尿病等慢病的筛查，建立纸质版档案； 负责高血压、糖尿病等慢病病人
12、的随访管理，康复指导； 掌握本辖区内高血压、糖尿病等慢病发病、现患和死亡情况； 开展高血压、糖尿病等慢病高危人群随访及干预； 开展人群慢病预防知识的健康教育。 其中重点是对确诊的原发性高血压患者，每年要提供至少4次随访；对确诊的型糖尿病患者，卫生室要全部登记造册建立纸质版档案，每年提供至少4次面对面的随访管理。 三、工程工作内容及进程 （一）卫生院 1、制定工作方案，明确工作职责 由卫生局制定下发工作方案，明确卫生院工作人员职责。 2、材料准备 首诊测血压登记册及随访登记表、汇总表、高血压病人管理档案、糖尿病高危人群筛查表、糖尿病人档案等工作表格；宣传册、宣传画等宣传材料。 3、督导和考核工作
13、 根据工作进程，卫生院组织对各村卫生室进行督导和考核，发现问题及时纠正。 （二）各村卫生室 1、建档工作 为在居民建档过程中发现的高血压、糖尿病病人建立专项档案。 2、随访干预 2023年要对已建档的高血压、糖尿病病人进行4次面对面的随访和复查，对2023年新建档的高血压、糖尿病病人按照要求进行随访和复查。 高血压病人每次随访包括：进行健康评估、病情监测、行为干预、用药指导、健康教育、效果评价等，每次提供效劳后及时将相关信息记入健康档案； 糖尿病病人每次随访包括。测量空腹血糖和血压、询问上次就诊到此次就诊期间的病症、询问患者生活方式、了解患者服药情况及对患者进行分类干预等，每次提供效劳后及时将相关信息记入健康档案。 3、对35岁以上人群实施首诊测血压。建立35岁以上人群门诊首诊测血压制度，对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到基层医疗卫生机构就诊时为其测量血压。对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者管理。 4、资料统计、上报并进行自查 按照工作方案表，每月进行自查，掌握工作完成情况，在每月30日前总结当月完成情况并将资料及时上报卫生院 四、质量控制 （一）质量控制总措施 1、成立慢病防治专家组，为工作开展提供技术咨询。 2、明确卫生院及各村卫生室人员的职责，做到逐级负责、层层把