1、病理细胞学检查申请单 申请单位医院门诊号住院号细胞号 科病房（病区）床职业籍贯既往细胞号 患者姓名性别年龄联系人及 病历： 1.主要病史： 2.查体情况： 3.相关的辅助检查结果： 4.既往病史、病理学检查及治疗情况： 临床诊断及送检目的（请在下面用标注）： 1.胸水2.腹水3.痰液4.尿液5.脑脊液6.乳头溢液7.心包积液8.胸腹腔冲洗液9.宫颈刮片2023.内窥镜刷片11.甲状腺穿刺细胞学涂片12.淋巴结穿刺细胞学涂片13.乳腺肿物穿刺细胞学涂片14.其他穿刺细胞学涂片15.组织肿瘤抹片、印片、压片16.其他 申请医师： 年 月日 病理细胞学诊断结果： 病理细胞学报告医师 年 月 日 第二
2、篇：病理申请单病理申请单填写工程 医者切磋2023-12-6一、组织病理学检查：送病理科 1.手术名称：如：内镜检查2.检查工程： （1）.内镜组织活检检查与诊断。（2）.支气管镜下活组织检查。 二、脱落细胞学检查：送病理科 1.填写病理申请单.2.标本。（1）.宫颈脱落细胞检查。（2）.胸、腹水脱落细胞检查。（3）.尿沉渣检查。（4）.痰液脱落细胞检查。（5）.支气管刷片细胞检查。 3.数量：1管：胸、腹水：50-500ml。 4.检查方法。脱落细胞学检查。 5.送检目的：查恶性肿瘤细胞。6检查工程：液基薄层细胞制片术。 7.取材部位。胸腔、腹腔、下呼吸道、尿道、阴道、宫颈。 8.送检标本。
3、胸水、腹水、痰液、尿液（囊液）、阴道及宫颈分泌物。 9.袋数：1袋2023.临床诊断：（1）泌尿道恶性肿瘤（2）肺恶性肿瘤（3）胸膜恶性肿瘤（4）肝恶性肿瘤 附：病理申请单检查方法： 1.脱落细胞学检查2.组织病理学检查3.妇科液基细胞学检查 4.阴道分泌物检查5.骨髓细胞学检查6.病理会诊检查 三、骨髓细胞学检查：病理科1.手术名称：骨髓穿刺活组织检查2.检查工程：骨髓涂片细胞学检验四、结果：3天以后报揭发出。 第三篇：病理标本送检和病理检查申请单填写的标准化病理标本送检和病理检查申请单填写的标准化 1活体组织病理学检查的标本（包括活检和手术切除标本等） （1）同一患者的标本和病理学检查申请
4、单要同时送病理科。（2）临床医师采取的标本应尽快放置于盛有固定液【一般用2023%中性甲醛溶液（配制见临床技术操作标准病理学分册）固定标本，不可用酒精固定（酒精固定会影响制片质量和病理诊断）标本】 的容器（送检科室自己准备不同大小的容器）内，固定液至少为标本体积的5倍，容器上要贴上写有患者姓名、性别、年龄、科室、床号、标本名称或取材部位等的标签，且标签要粘贴牢固。（3）病理检查申请单的各个工程要填写清楚，包括： 患者根本情况。姓名、性别、年龄、送检单位、科室及床号、门诊号/住院号、送检日期、取材部位、标本数量等。 患者临床情况。病史（病症和体征）、实验室/影像学检查结果、手术（包括内镜检查）所
5、见、既往病理学检查情况（包括原病理号和诊断）和临床诊断等。 （4）病理检查申请单上要详细记录患者或者患者家属的详细地址、 及 号码，以便必要时进行联络，并有助于随访患者。（5）有以下情况的病理检查申请单和标本病理科不予接收：申请单与相关标本未同时送达病理科。未计费、缴费或者计费、缴费不够的标本标本未盛于规定容器内、标本未固定或者用酒精固定者。标本上无患者姓名、科室等标志。标本严重自溶、腐败、干涸等。标本过小，不能或难以制作切片。申请单中填写的内容与送检标本不符合。申请单内填写的内容字迹潦草不清。申请单漏填重要工程。 其他可能严重影响病理检查可行性和诊断准确性的情况。 2术中快速病理组织学检查与
6、诊断（冰冻切片病理检查与诊断）标本的送检 （1）申请冰冻切片病理检查与诊断要提前一天与病理科预约，告知病理科手术大概时间，以便病理科做好准备，并同时将申请单送达病理科（申请单上注明手术的大概时间），患者或患者家属要与病理科填写XX市XX县区横岗人民医院病理科冰冻切片病理检查与诊断知情同意书；如手术取消或手术时间变动，有关科室要及时通知病理科，手术中确需临时送冰冻切片病理检查与诊断者，手术主刀医师要提前一个小时与病理科联系，并及时将申请单送达病理科。（2）做冰冻切片病理检查与诊断的标本要及时送病理科，标本不要固定。 3细胞学病理检查标本的送检 （1）用于细胞学检查的标本必须新鲜，取材好应尽快送至
7、病理科（浆膜腔积液不能在20以上的室温中停留超过2小时）。 （2）送检的痰液最好是清晨空腹时自肺内深咳出的痰液。检查痰液中的肿瘤细胞，一般应连续送检3次。（3）胸腹水的送检量一般以200-500ml为宜。（4）检查尿液中的肿瘤细胞，一般应连续送检3次。 第四篇：病理检查申请南方医科大学附属南方医院 样板 病 理 检 查 申 请 单 科别：病室：床号：病案号： 旧病理号：姓 名：吕 性 别：男 年 龄：30 职 业：工人 费 别：全半包免住 址：XX市太和镇路号 简要病史及体：（妇产科病例请注明月经史及曾否用内分泌制剂治疗） 五年前因双侧鼻塞、流脓涕，而住院检查发现双侧鼻息肉，给予摘除手术。二月
8、前左鼻又复出现阻塞、流脓涕、嗅觉减退，而再次住院。 检查见左鼻腔充满灰白色肿物，质地柔软、光滑、无出血，间接鼻咽镜检查见左后鼻孔亦有一个与鼻腔类同的新生物。 主要辅助检查结果： 手术及内窥镜所见： 手术摘除左鼻腔两个指头大小的肿物，半透明状，有蒂。 临床诊断： 左鼻腔新生物鼻息肉 检查目的： 确定左鼻腔新生物的性质 申请医师：林 日期：1996年5月19日 病案检审室拟定2022年2023月 第五篇：液基细胞学检测报告单xx医院 液基细胞检测报告单（免费预检） 姓名： tct申请号： 是否绝经：年龄： 送检日期： 末次月经日期：门诊号/住院号： 送检医生： 受检人 ：科室： 送检材料： 受检人
9、地址： 标本满意度：满意 根本满意 不满意 （1）有无明确的标记： （2）细胞量是否大于5000： （3）有无鳞状上皮细胞： （4）有无颈管细胞： （5）有无化生细胞： （6）有无子宫内膜细胞：（7）是否经期标本： （8）其他： 有无上皮病变细胞或恶性细胞：上皮细胞检查情况： 1、鳞状上皮细胞异常分析： （1）非典型鳞状上皮细胞；（2）低度鳞状上皮内病变；（3）高度鳞状上皮内病变；（4）鳞癌 2、腺上皮细胞异常分析： （1）非典型腺细胞；（2）原位腺癌；（3）腺癌 微生物感染情况： （1）滴虫感染提示： （2）放线菌感染提示： （3）菌群异常性阴道病： （4）霉菌感染提示： （5）念珠菌感染提示： 炎症细胞量情况（炎细胞在玻片上的遮盖比率）： （1）轻度炎症（70%） 报告日期：注：本次报告仅为预检测报告单，不做最终诊断标准。 第9页 共9页