1、 早期妊娠并发症 孙勇 早期妊娠 妊娠第12周末以前（12周）the first trimester 中期妊娠 妊娠第13周27周末（12+1周27周）the second trimester 晚期妊娠 妊娠第28周后（27+1周以后）the third trimester 早期妊娠的诊断 病史与症状 1.停经 2.早孕反应 3.尿频 1.停经 生育年龄有性生活史的健康妇女，平时月经周期规律，一旦出现月经过期10日以上应怀疑妊娠。若停经达两个月，妊娠的可能性更大。停经是妊娠最早也是最重要的症状，但不是妊娠的特有症状。产后哺乳期也有停经现象。2.早孕反应 约60妇女在停经6周左右出现畏寒、头晕、
2、乏力、嗜睡、流涎、食欲不振、喜食酸物或厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等一系列症状，称早孕反应。早孕反应约持续2个月自行消失。3.尿频 于妊娠早期出现，增大的前倾子宫在盆腔内压迫膀胱所致，当子宫逐渐增大超出盆腔后，尿频症状自然消失。体征 signs 生殖器官的变化 阴道黏膜变紫蓝色 子宫颈着色，变软 子宫体增大变软 乳房的变化 查体可见乳房逐渐增大，感乳房胀痛。哺乳妇女妊娠后乳汁明显减少。乳头及乳晕着色加深，由于皮脂腺增生，乳晕周围出现深褐色结节蒙氏结节。辅助检查 1.超声检查 2.妊娠试验 3.黄体酮试验 4.宫颈黏液检查 5.基础体温 辅助检查 1，超声检查 B型超声检查：是诊断早期妊娠快速、准确
3、的方法。阴道超声较腹部超声诊断早孕可提前1周。超声多普勒法：在增大的子宫区内，用超声多普勒仪能听到有节律、单一高调的胎心音，胎心率多在150160次/分，可确诊为早期妊娠，活胎。2，妊娠试验 妊娠后79天可用放免法测定孕妇-HCG诊断早孕。临床上多用早早孕诊断试纸法检测孕妇尿液，若为阳性，在白色显示区上下呈现两条红色线，表明受检者尿中含HCG，可协助诊断早期妊娠。阴性结果应在一周后复测。1，正常宫内妊娠；2，异位妊娠 绒毛膜促性腺激素在妇产科的应用 正常宫内妊娠 正常宫内妊娠(normal Intrauterine pregnancy，NIUP)受精第6日受精卵滋养层形成，开始分泌微量HCG,
4、受精后约 10 d可用放免法（RIA）自母体血清、尿液、体液中测出，成为诊断早孕的方法之一。妊娠早期 HCG分泌量增加较快，1.7 d2.0 d增加 1倍；妊娠810周血清HCG浓度达最高峰，为 50 KUL100 KUL；待续 1-2周后迅速下降；妊娠中、晚期血清HCG浓度仅为峰值的10，并持续至分娩；分娩后约2周内血清HCG消失。人工流产术后2 4h，血清HCG浓度迅速下降达 60，血清HCG转为正常约需3周；自然流产术后血清 HCG浓度较早转为正常（7 d-8 d）。异位妊娠 异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）血清 HCG的产生，与滋养细胞的数量和对数生长有关。在正常宫
5、内早早孕和EP早期，血清HCG值接近，随着妊娠时间的延长，分泌量增加。NIUP时血清HCG倍增时间为17 d2.0 d，异位妊娠为 3 d8 d；早期 NIUP，HCG 48h上升60以上，而在EP则上升不到 50。所以连续2次或2次以上的动态检测血HCG滴度，可鉴别EP和NIUP。当血HCG水平呈平台或上升速率低于正常，应高度警惕EP的可能。EP的治疗包括手术、药物及期待治疗，而HCG水平是选择治疗方案和疗效监测的重要指标之一。HCG值小于IOO U/L的EP很少发生破裂，当血清 HCG值接近8000IU/L时,则有破裂的高度危险，须及时手术；对血清HCG值大于 5 000 UL，小于 5
6、000 UL,小于 1000 UL患者保守治疗的成功率分别为 38，80和 98。异位妊娠患者血清HCG消失时间为妊娠物清除后8 d9 d。术前HCG值大于 3000 UL、术后第1天大于1000 UL或下降不足 50、术后第 7天下降不足80则发生持续性EP的机率高。3，黄体酮试验 机理：孕激素撤退子宫出血 方法：黄体酮20mg/天，肌注，共3天。结果判断：2-7天内出血提示未妊娠；反 之提示妊娠 4，宫颈黏液检查 宫颈黏液量少粘稠，涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体而未见羊齿植物叶状晶体，则妊娠的可能性很大。5，基础体温测定 双相型体温的已婚妇女，如出现高温相持续18日不见下降，早孕的可
7、能性较大，高温相持续3周以上，早期妊娠的可能性更大，但基础体温曲线不能反应胚胎的发育情况。1 12 23 34 45 56 67 78 89 910101111121213131414151516161717181819192020212122222323242425252626272728282929303031311 12 23 34 4孕期常见症状及其处理 1.消化系统症状 2.贫血 3.腰背痛 4.下肢及外阴静脉曲张 5.下肢肌肉痉挛 6.下肢浮肿 7.痔 8.便秘 9.仰卧位低血压 1，消化系统症状 1，于妊娠早期出现胃灼热、恶心、晨起呕吐者，给予维生素B6 10-20mg,每日3次
8、口服；2，消化不良者，给予维生素B1 20mg、胃蛋白酶0.3g,饭时与稀盐酸1ml同服，每日3次；3，若已属妊娠剧吐，则按该病处理。妊娠剧吐 妊娠剧吐 少数孕妇早孕反应严重，频繁恶心呕吐，不能进食，以至发生体液失衡及新陈代谢障碍，甚至未及孕妇生命，发生率 0.350.47%病因 至今病因尚不明确，鉴于早孕反应出现与消失的时间与孕妇血HCG值上升与下降的时间一致，加之葡萄胎，多胎妊娠孕妇血HCG值明显升高，剧烈呕吐发生率也高，说明妊娠剧吐可能与HCG水平升高有关，但临床表现的程度与血HCG水平有时不一定成正比。临床观察发现精神过度紧张、焦虑、忧虑及生活环境和经济状况较差的孕妇易发生妊娠剧吐，提
9、示此病可能与精神、社会因素有关。临床表现 多见于年轻初孕妇，停经40日左右出现出现早孕反应，逐渐加重直至频繁呕吐不能进食，呕吐物中有胆汁或咖啡样物质。严重呕吐引起失水及电解质紊乱，动用体内脂肪，其中间产物丙酮聚积，引起代谢性酸中毒。患者体重明显减轻，面色苍白，皮肤干燥，脉搏细致，尿量减少，严重时出现血压下降。由于血浆蛋白及纤维蛋白原减少，孕妇出血倾向增加，可发生骨膜下出血，甚至视网膜出血。病情继续发展，可出现嗜睡、意识模糊、甚至昏迷。诊断与鉴于诊断 根据病史、临床表现及妇科检查，不难确诊。妊娠剧吐主要反应与葡萄胎及可能引起呕吐的疾病如肝炎、胃肠炎等鉴别。除依据临床表现外，对妊娠剧吐患者还应行临
10、床化验以协助理解病情。1.尿量检查 测定尿量、尿比重、酮体、注意有无蛋白尿及管型尿；2.血液检查 测定红细胞数、血红蛋白含量、红细胞压积、全血及血浆粘度以了解有无血液浓缩。动脉血气分析测定血液PH值，CO2结合力等了解酸碱平衡情况。还应检测血钾、血钠、血氯含量及肝肾功能。3.必要时应行眼底检查及神经系统检查 治疗 1)对精神情绪不稳定的孕妇，给予心理顾虑，解除其思想顾虑。2)禁食，根据化验结果，明确失水量及电解质紊乱情况，酌情补充水分和电解质，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。输液中应加入氯化钾、维生素B6、维生素C等，并给予维生素B1肌内注射。3)对合并有代谢性酸中毒
11、者，可给予碳酸氢钠或乳酸钠纠正。4)营养不良者，静脉补充必需氨基酸、脂肪乳注射剂。一般经上述治疗23日后，病情多可好转。孕妇可在呕吐停止后，试进少量流质饮食，若物不良反应可逐渐增加进食量，同时调整补液量。多处妊娠剧吐的孕妇经治疗后病情好转可以继续妊娠，如果出现：1，持续黄疸；2，持续蛋白尿；3，体温升高，持续在38；4，心动过速（=120次/分）；5，伴发Wernicke脑病，危及孕妇生命时，需考虑终止妊娠。2，贫血 孕妇于妊娠后半期对铁的需求增多，单纯靠饮食补充慢性不足，应自妊娠45个月开始补充铁剂。若已发生贫血，应查明原因，以缺铁性贫血最常见。治疗时应加大剂量，可给予硫酸亚铁0.6g,维生
12、素C 300mg,乳酸钙1g，每日3次口服。3，腰背痛 妊娠期间由于关节韧带松弛，增大的子宫向前突使躯体重心后移，腰椎向前突使背伸肌处于持续紧张状态，孕妇常出现轻微背痛，若腰背痛明显者，应及时查找原因，按病因治疗。必要时卧床休息，局部热敷及服止痛药物。4，下肢及外阴静脉曲张 静脉曲张因妊娠次数增多逐渐加重。于妊娠末期应尽量避免长时间站立，下肢绑以弹性绷带，晚间睡眠时应适当垫高下肢以利静脉回流。分娩时应防止外阴部曲张的静脉破裂。5，下肢肌肉痉挛 是孕妇缺钙的表现，肌肉痉挛发生在小腿腓肠肌，于妊娠后期多见，常在夜间发作，发作时应将痉挛下肢伸直使腓肠肌紧张，并行局部按摩，痉挛多能迅速缓解。6，下肢浮
13、肿 孕妇于妊娠后期常有踝部及小腿下半部轻度浮肿，经休息后消退，属正常现象。若下肢浮肿明显，经休息后部消退，应想到妊娠高血压综合征、合并肾脏病或其他合并症，查明病因后给予及时治疗。此外，睡眠取左侧卧位，下肢垫高15度使下肢血液回流改善，浮肿多可减轻。7，痔 增大妊娠子宫压迫和腹压增高，使痔静脉回流受阻和压力增高导致痔静脉曲张。应多食蔬菜，少吃辛辣食物，必要时服缓泻剂软化大便，纠正便秘。8，便秘 于妊娠见肠蠕动及肠张力减弱，排空时间延长，水分被肠壁吸收，加之孕妇运动量减少，易发生便秘。每日清晨饮开水一杯，养成每日按时排便的良好习惯，并多吃含纤维素多的新鲜蔬菜和水果，必要时口服缓泻剂。9，仰卧位低血
14、压 于妊娠末期，孕妇若较长时间取仰卧姿势，由于增大的妊娠子宫压迫下腔静脉，使回心血量及心排出量减少，出现低血压。此时若立即改为侧卧姿势，使下腔静脉血流通畅，血压迅速恢复正常。早期妊娠并发症 一、异位妊娠 二、流产 一、异位妊娠 正 常 妊 娠 异位妊娠模式图 异位妊娠的发生部位 异位妊娠类型 输卵管妊娠 tubal pregnancy（95%）卵巢妊娠 ovarian pregnancy 腹腔妊娠 abdominal pregnancy 阔韧带妊娠 broadligmentpregnancy 宫颈妊娠 cervical pregnancy 输卵管妊娠 异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率1
15、/100,是孕产妇的主要死亡原因之一，其中以输卵管最多见。输尿管妊娠占异位妊娠的95左右，其中壶腹部妊娠最多见，约占60其次为峡部、伞部、间质部妊娠较少见。壶腹部壶腹部 6060 峡峡 部部 2525 伞伞 部部 间质部间质部 1515 病因 1，输卵管炎症 2，输卵管手术史 3，输卵管发育不良和功能异常 4，辅助生育技术 5，避孕失败 病理 输卵管管腔狭小，管壁薄且缺乏粘膜下组织，其肌层远不如子宫肌壁厚与坚韧，妊娠时不能形成完好的蜕膜，不利于胚胎的生长发育，常发生以下结局：1.输卵管妊娠流产 2.输卵管妊娠破裂 3.输卵管间质部妊娠 4.陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产 孕卵如种植于输卵管粘膜皱
16、襞内，发育中的胚囊易向管腔膨出，终至突破包膜而出血，胚囊也可与管壁分离而出血，结果如整个胚囊剥离，落入管腔，并经输卵管逆蠕动排至腹腔，即形成输卵管完全流产，腹腔内出血一般不多。如胚囊剥离不完整，尚有部分绒毛附着于管壁，则为输卵管不全流产。此时滋养细胞继续侵蚀输卵管壁，使之反复出血，形成输卵管血肿或输卵管周围血肿。由于输卵管肌壁薄、收缩力差，开放的血管不易止血，血液积聚在子宫直肠陷凹，形成盆腔血肿，甚或流向腹腔。输卵管妊娠破裂 孕卵如种植于输卵管粘膜皱襞间，胚囊生长时易向管壁方向侵蚀肌层及浆膜，最后穿通浆膜，造成输卵管妊娠破裂。输卵管肌层比粘膜处血管丰富而粗大，因此输卵管妊娠破裂所致的出血远较输卵管妊娠流产时为剧。如在短时间内大量出血，患者随即陷入休克；如为反复出血，则腹腔中积血形成血肿，周围由大网膜、肠管包绕，日久后血肿可逐渐机化吸收，亦可继发感染化脓。输卵管间质部妊娠 间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。输卵管间质部为通入子宫角的肌壁内部分，管腔周围肌层较厚，故破裂时间最晚，约在妊娠4个月时发病。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，该部位破裂时症状极为